联动成像模式对食管胃结合部微小病变的诊断价值*

王爱琳，邱亚楠，花海洋，郝欣，李常洲，李建辉

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.承德市中心医院 消化内科，河北 承德 067000）

食管胃结合部是指食管和胃交界处的一个特殊区域，此部位皱褶较多，使得微小病变具有一定的隐匿性。白光内镜（white light imaging，WLI）是检查食管胃结合部病变的基础，但共识[1]指出，WLI 对于早期食管癌及癌前病变的灵敏度较低，且漏诊率高达40.00%，对于病变隐匿性强的食管胃结合部病变漏诊率会更高。2014年，富士公司研发的联动成像（linked color imaging，LCI）模式首次面世，其包括激光内镜系统（LASEREO）和发光二极管内镜系统（ELUXEO）[2]，对早癌的检出率明显高于普通WLI[3]。LCI模式增加了病变部位与正常黏膜的色彩对比度[4]，便于病变检出。为提高食管胃结合部微小病变的检出率，本文将探究LCI模式对于此部位微小病变的诊断价值。但目前对于食管胃结合部的定义在解剖学、组织学、生理学角度均有不同的解释[5]，本研究参照Siewert 分型，将研究范围定义为齿状线上1 cm 至齿状线下2 cm[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究前瞻性分析了2020年9月－2021年2月在本院内镜中心行LASEREO 系统胃镜LCI 模式或WLI模式检查的患者，所有患者检查前均自愿接受本研究并签署相关知情同意书。纳入标准：经病情评估或常规体检需行胃镜检查的患者。排除标准：①有严重的心、肺、脑疾病不能耐受胃镜检查的患者；②有真菌性食管炎或腐蚀性食管炎的患者；③有食管静脉曲张或消化道出血的患者；④有食管胃结合部疾病史或食管手术史的患者；⑤检查前1周应用抗血小板或抗凝药物，或患者本身存在凝血障碍性疾病，影响病理标本采集的患者。LCI 组共纳入277 例患者，年龄（52.57±11.38）岁，男150 例，女127 例。WLI 组共纳入313 例患者，年龄（53.03±12.87）岁，男147例，女166例。两组患者年龄和性别比较，差异无统计学意义（P=0.649 和P=0.081）。所有患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 设备

日本富士公司， 主机为VP-4450HD 的EG-L590ZW 型内镜和EG-601WR 型内镜，安瑞医疗器械有限公司生产的一次性使用侧转式活组织取样钳（AMHBFG2.4x1800）。

1.3 方法

1.3.1 检查前准备接受本研究的患者根据登记号奇偶性被随机分到LCI 组和WLI 组。检查前患者禁食>12 h，禁水>4 h，检查前15～30 min口服去黏液剂链霉蛋白酶颗粒50 mL，以及咽部麻醉剂盐酸利多卡因胶浆10 mL。

1.3.2 检查步骤所有内镜检查均由有5年以上诊疗经验的医师完成。胃镜检查时患者取左侧卧位，LCI 组采用单纯LCI 模式观察食管胃结合部，WLI 组采用单纯WLI模式观察食管胃结合部，均用固定模式仔细观察食管胃结合部黏膜有无异常隆起、凹陷及黏膜色泽改变等情况。发现病变时，详细记录病变表面形态及色泽变化，并拍照记录，留取清晰规整照片，待完成全部内镜检查后，再转换至相应模式逐一对病灶部位进行仔细观察，并对病变边界不清晰、黏膜表面粗糙、质地较脆或硬、触碰易出血的可疑部位进行靶向活检[7]，同一患者不同部位病灶的标本分瓶装，所取标本于10%福尔马林中固定后送检病理组织学检查。

1.4 内镜图像诊断

本研究的目标为食管胃结合部微小病变，因目前相关指南对其无明确定义，故参照早期食管癌巴黎分型将0～Ⅱ型病变定义为微小病变，具体根据病变形态分为0～Ⅱa型、0～Ⅱb型和0～Ⅱc型三种类型[8]，研究过程中若镜下病变同时存在两种或三种类型，以主要镜下表现作为诊断。根据内镜下色泽改变将病变分为黏膜发红、色如黏膜和黏膜发白三类，具体为：内镜下病变黏膜较正常黏膜颜色变浅、白斑等，定义为黏膜发白；内镜下黏膜较正常黏膜颜色加深，呈现橘红色、紫红色、粉红色等情况，定义为黏膜发红；将内镜下病变仅有形态改变无色泽异常，定义为色如黏膜；研究过程中若内镜下病变黏膜既有发红又有发白的情况，以主要色泽改变作为诊断。

1.5 病理诊断

病变组织切片行HE 染色后，由我院病理科执业5年以上的医师对送检组织标本进行观察，并做出诊断。为便于后续统计学分析，病理诊断参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肿瘤组织学分类和共识[9-10]标准，分为炎性病变、癌前病变和癌性病变三类，并将高级别上皮内瘤变和原位癌等归为癌性病变，将低级别上皮内瘤变、萎缩、肠化生和乳头状瘤等归为癌前病变。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者食管胃结合部黏膜形态异常微小病变检出率比较

LCI 组共检出微小病变92 例（33.21%）。其中，0～Ⅱa型病变22 例（7.94%），0～Ⅱb型病变54 例（19.49%），0～Ⅱc型病变16 例（5.78%）。WLI 组共检出微小病变79例（25.24%）。其中，0～Ⅱa型病变23例（7.35%），0～Ⅱb型病变42例（13.42%），0～Ⅱc型病变14例（4.47%）。LCI组食管胃结合部微小病变检出率高于WLI组，差异有统计学意义（P=0.033）。LCI组0～Ⅱb型病变检出率高于WLI组，差异有统计学意义（P=0.046），但0～Ⅱa型病变和0～Ⅱc型病变检出率与WLI 组比较，差异均无统计学意义（P=0.786；P=0.472）。见表1。

表1 两组患者食管胃结合部黏膜形态异常微小病变检出率比较 例（%）Table 1 Comparison of detection of minor lesions with abnormal mucosal morphology at the esophagogastric junction between the two groups n（%）

2.2 两组患者食管胃结合部黏膜色泽异常微小病变检出率比较

LCI 组检出黏膜发红病变80 例（28.88%），黏膜发白病变10 例（3.61%），色如黏膜病变2 例（0.72%）。WLI组检出黏膜发红病变67例（21.41%），黏膜发白病例8 例（2.56%），色如黏膜病例4 例（1.28%）。LCI组黏膜发红病变的检出率高于WLI组，差异有统计学意义（P=0.036），但黏膜发白及色如黏膜病变的检出率与WLI组比较，差异均无统计学意义（P=0.457；P=0.694）。见表2。

表2 两组患者食管胃结合部黏膜色泽异常微小病变检出率比较 例（%）Table 2 Comparison of the detection of minor lesions with abnormal mucosal coloration at the esophagogastric junction between the two groups n（%）

2.3 两组患者食管胃结合部微小病变发病情况

两组食管胃结合部病变检出率最高的均为0～Ⅱb发红型病变，其次为0～Ⅱa发红型病变。其中，LCI组检出0～Ⅱb发红型病变54 例（19.49%），WLI 组检出0～Ⅱb发红型病变42 例（13.42%），LCI 组对0～Ⅱb发红型病变的检出率高于WLI组，差异有统计学意义（P=0.046）。见图1。

图1 两组患者食管胃结合部微小病变发病情况Fig.1 The incidence of minor lesions at the esophagogastric junction between the two groups

2.4 两组患者微小病变活检病理结果比较

LCI组共活检51例（18.41%）病灶，WLI组共活检37 例（11.82%）病灶。LCI 组活检率高于WLI 组，差异有统计学意义（P=0.025）。LCI组癌性病变、癌前病变、炎性病变病理结果与WLI组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者微小病变活检病理结果比较 例（%）Table 3 Comparison of biopsy results of minor lesions between the two groups n（%）

2.5 两种模式镜下典型图片

不同微小病变黏膜形态及色泽情况有隆起发红、隆起发白、隆起色如黏膜、凹陷发红、凹陷发白和平坦发红。LCI模式见图2。WLI模式见图3。

图2 不同微小病变在LCI模式下观察（箭头所示）Fig.2 Different minor lesions were observed in LCI（Arrow）

图3 不同微小病变在WLI模式下观察（箭头所示）Fig.3 Different minor lesions were observed in WLI（Arrow）

3 讨论

有研究[8]显示，食管胃结合部肿瘤的发病率逐年升高。我国食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）与胃腺癌比例从1988年的22.3%增长至2012年的35.7%，呈上升趋势[11]。胃食管反流病、Barrett食管、肥胖、吸烟、饮酒和饮食习惯等是食管胃结合部腺癌的高危发病因素[12]。食管胃结合部肿瘤位置和生物学行为的特殊性常导致预后较差，且目前对于其治疗的很多细节仍存在争议[13-14]。若内镜下可以及时发现食管胃结合部早期癌变，从而能尽早给予患者内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR） 治疗，无需外科手术便可达到很好的治疗效果[15]。因此，早期发现和诊治食管胃结合部病变具有重要意义。

LCI是一种新型图像增强内镜，它可以使黏膜红色部分更红，白色部分更白，从而更好地识别所获图像黏膜的微小色差，使消化道细微病变的识别更为精准[16]，对于消化道早期癌性病变的观察具有一定的优势。

本研究发现，LCI组对微小病变的检出率明显高于WLI 组，差异有统计学意义（P=0.033）。从病变形态方面分析，虽然两组0～Ⅱa型和0～Ⅱc型病变检出率无差异，但0～Ⅱb型病变的检出率LCI组明显高于WLI组。从病变色泽改变方面看，虽然两组黏膜发白与色如黏膜病变检出率无差异，但黏膜发红病变的检出率LCI 组明显高于WLI 组，说明：LCI 模式对黏膜平坦但异常发红的病变检出更有优势。LCI模式对色彩进行再度配置，增加了病变黏膜与正常黏膜的色彩对比度[16]。因此，LCI 模式对微小病变的检出率更高。本研究中，LCI 组277 例患者中以0～Ⅱb发红型病变最多，有54（19.49%）例，WLI 组313 例患者中也以0～Ⅱb发红型病变最多，有42（13.42%）例，说明：食管胃结合部微小病变中仅有黏膜发红病变的发病率最高。WLI 模式对于0～Ⅱb发红型病变的检出有一定的局限性，易漏诊，但LCI模式具有独特的联动成像功能，可提高此类病变的易见度，对仅有黏膜发红病变的检出具有优势，从而提高食管胃结合部微小病变的检出率。

本研究显示，LCI组食管胃结合部病变的活检率高于WLI 组，差异有统计学意义（P=0.025）。根据我国上消化道癌早诊早治项目技术方案，要提高早癌早诊率，内镜过程中需提高指示性活检率[17]。因此，LCI 模式有助于提高食管胃结合部早癌的早期确诊率，有助于推进上消化道癌早诊早治项目的开展。两组患者炎性病变、癌前病变和癌性病变的检出率比较，差异均无统计学意义，但LCI组每种病理类型的检出率均高于WLI组。统计学上之所以无差异，考虑与纳入样本量较少有关，之后应扩大样本量进一步比较。本研究中，LCI 组癌前病变及癌性病变共22 例，其中19 例存在黏膜发红或发白。因此，胃镜检查时应对色泽异常病变引起重视。

综上所述，LCI模式有助于提高食管胃结合部微小病变的检出率及活检率，尤其对于黏膜平坦但异常发红的病变检出具有优势，值得临床推广应用。