术中联合胃镜测漏对预防胃癌患者术后吻合口并发症的影响*

张炯烽，田云鸿，周瑞菱，柏丹，杨明月，黄明翔，熊晨，黄斌，龚磊，任明扬

[1.南充市中心医院（川北医学院附属南充市中心医院） 胃肠肛肠疝外科，四川 南充 637000；2.川北医学院 临床医学系2016级临床研究小组，四川 南充 637000]

胃癌发病率在所有肿瘤中占第五位，是导致癌症相关死亡的第三大主要原因，2018年因胃癌导致的死亡人数为782 685 例，占所有癌症相关死亡的8.2%[1]，手术是胃癌根治性治疗的主要方法[2]。然而，胃癌术后并发症的发生率为23.1%～41.2%[3-6]。一些西方国家认为胃癌手术是高风险手术[7]。术后吻合口瘘可能导致严重的并发症，包括血液动力学不稳定、败血症、多器官功能衰竭和围手术期死亡等[8-9]。本研究联合胃镜测漏技术用于预防胃癌术后吻合口瘘，旨在探讨该技术对术后吻合口并发症的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月－2019年9月207 例在南充市中心医院接受胃癌根治术的患者的临床资料。根据是否使用术中测漏（intraoperative leak testing，IOLT），将患者分为IOLT 组和无术中测漏（non-IOLT，NIOLT）组。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤标记物、合并症、病理分期和胃切除术式等比较，其中性别、年龄、贫血和胃切除术式等有差异。见表1。经过倾向评分匹配后，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表2。合并症包括：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血压、糖尿病和贫血等。肿瘤标记物包括：糖类抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。病理资料：根据2017年美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）[10]的标准进行病理分析。手术并发症分级依据Clavien-Dindo分级进行分类[11]。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 倾向评分匹配后两组患者一般资料比较Table 2 Comparison of general data between the two groups after propensity score matching

排除标准：接受新辅助化疗（可能影响术后并发症的发生率和死亡率[12]）和姑息手术的患者。

续表1Table 1

1.2 手术技巧

操作医生为具有200例以上胃癌根治术主刀经验的医生，参考“日本胃癌治疗指南2014（ver.4）”[13]进行手术。所有患者均接受了根治性胃切除术和淋巴结清扫术。胃切除术包括全胃切除术、远端胃切除术和近端胃切除术。多数胃癌患者接受了D2 淋巴结清扫术。重建技术包括Billroth Ⅱ术、Roux-en-Y 术和胃食管吻合术。

1.3 IOLT方法

吻合完成后，使用Olympus 170 胃镜进行吻合口测试。测漏程序如下：①在胃镜下直接观察吻合的完整性；②将吻合口浸入500～1 000 mL 温热生理盐水中，吻合口远端肠管暂时阻断，然后通过空气使吻合口的肠管膨胀；③吸出吻合口周围肠道内的气体，随后通过胃镜注入1%亚甲蓝60 mL。若在吻合口处观察到气泡或亚甲蓝渗漏，则诊断为术中吻合口瘘，术中通过缝合进行修补。

1.4 术后处理

参照术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案[14]。术后第1天开始口服少量清水或通过空肠营养管滴注100 mL 糖水，术后2～5 d给予流质饮食。于术后1周行上消化道X线造影检测吻合口的完整性，如果吻合口处有造影剂溢出，则诊断为术后吻合口瘘。诊断为术后吻合口瘘的患者继续禁食，予以肠外营养，同时检测患者生化和血常规指标，若无明显感染或出血征象，则继续观察，1周后再行上消化道X线造影检测。

1.5 术后随访

术后参照美国国家综合癌症网络（NCCN）指南[15]进行随访，术后随访时间为1年。

1.6 统计学方法

选用SPSS 22.0 和R3.1.1 软件分析数据。采用倾向评分匹配以平衡两组患者基线资料。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法。所有统计检验均为双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

IOLT组2例出现吻合口活动性出血，经缝合后成功止血；5例吻合口不连续，经缝合后，未并发吻合口瘘。IOLT 组平均手术时间较NIOLT 组约长30 min。见表3。

表3 两组患者术中情况比较Table 3 Comparison of intraoperative situation between the two groups

2.2 两组患者术后相关情况比较

IOLT组1例（1.3%）术后并发吻合口瘘，NIOLT组7 例（8.9%）术后并发吻合口瘘，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。IOLT 组住院时间最长为38 d，较NIOLT 组延长，住院费用最高超过10万元，但两组患者术后总并发症发生率、住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者术后相关指标比较Table 4 Comparison of postoperative related indexes between the two groups

3 讨论

吻合口瘘是胃癌术后严重且危及生命的并发症，其发生率为2.1%～14.4%[16-18]。有文献[16-17]报道，吻合口瘘的死亡率可达50.0%，是导致术后死亡的主要因素。此外，术后吻合口瘘对胃癌患者的长期生存率有负面影响[19]。因此，如何预防术后吻合口瘘至关重要。目前，对于术中吻合口瘘检测及IOLT 是否可以有效地预防胃切除术后吻合口瘘的发生存在争议。本研究结果显示：IOLT 组术后吻合口瘘发生率低于NIOLT组（1.3%和8.9%），平均手术时间较NIOLT组约长30 min。

本研究结合IOLT 中最常用的胃镜、空气和亚甲蓝技术[20-23]，由胃肠外科和内镜医师共同讨论并制定了IOLT 方法。第一步是观察：在胃镜下直视观察吻合口；第二步是漏气测试：如果吻合处有缺损，可以在吻合口外观察到气泡从吻合口冒出；第三步是亚甲蓝测试：注入亚甲蓝，将白色纱布包裹在吻合口处，如果吻合口处有缺损，亚甲蓝会将白色纱布染色。

本研究中，IOLT 组通过术中缝合修补吻合口缺损，明显减少了术后吻合口瘘的发生。有研究[23]提示：术中亚甲蓝测漏避免了术后吻合口瘘的发生，但尚未验证IOLT 中使用亚甲蓝的可靠性。SETHI 等研究[24]发现，采用亚甲蓝测漏不能预防吻合口瘘。

本研究中，IOLT 组术中测漏阳性患者5 例（6.3%），与文献[20，22-23]报道相似。KANAJI 等[22]采用漏气试验检测吻合口，结果发现：胃癌患者的IOLT阳性率为3.2%。NISHIKAWA 等[20]采用胃镜检查结合漏气测试，发现胃癌患者的IOLT 阳性率为4.2%。CELIK等[23]报道，在胃或食管胃结合部肿瘤手术患者中，IOLT组的术中渗漏率为7.4%。

在手术期间常规进行IOLT，发现吻合口缺损并及时修复，可以避免一些严重的并发症，如：吻合口出血、吻合口瘘和腹腔严重感染等。有研究[25]表明，治疗严重并发症的额外费用占医院总费用的27.0%。CIESIELSKI等[26]报道，术后并发症发生率和死亡率与外科医生的手术经验有关。本研究中的外科医生具有丰富的胃癌手术经验，手术中未出现重大失误。联合术中胃镜模式还可以发现吻合口活动性出血，本研究术中发现2例吻合口活动性出血，经缝合吻合口后出血停止。

IOLT 组平均手术时间比NIOLT 组约长30 min。分析原因可能为：①IOLT 组的术中胃镜测漏延长了手术时间，而术中测漏阳性的患者修复吻合口也延长了手术时间；②IOLT组淋巴结清扫数目较多。

本研究的不足之处为样本量较少，需进一步行大样本随机对照试验验证，且本文为回顾性研究，可能存在一定的偏倚。

综上所述，结合胃镜检查、空气测漏和亚甲蓝测漏技术可以减少术后吻合口瘘的发生。IOLT 可以检测出胃癌根治术中吻合口的不连续性，还可以避免术后吻合口瘘。因此，推荐在胃癌根治术中结合术中胃镜测漏技术。