淋巴结清扫术对单模式经胸食管切除术治疗食管腺癌的生存率的影响

王 亮，于 鹏，张 恒，王 建

食管癌是临床常见恶性肿瘤之一，其中以鳞癌最为常见，腺癌也占较大比例。目前，临床治疗食管腺癌仍以外科手术治疗为主。虽然近年来各种辅助治疗手段不断发展，食管癌患者总生存率较以往有一定改善，但总体治疗效果仍不够理想。研究指出[1]，位于食管黏膜下层的淋巴管，不仅横向引流至较近的淋巴结外，还纵向垂直交通，而位于食道下端的淋巴回流以贲门两侧，胃左动脉和腹腔动脉淋巴，中、上段食管淋巴则以引流至颈部、上纵隔为主。食道这种特殊的淋巴解剖结构导致部分早期食管癌会发生较大范围淋巴结转移。因此，淋巴结清扫术的选择一直是食管癌根治术过程中重要的一环。相关研究指出[2]，食管癌根治术过程中三野淋巴结清扫能更彻底清除潜在转移和微小转移癌灶，增加手术治愈机会。但也有学者[3]认为，盲目的三野淋巴结清扫手术范围较大，清除较多正常淋巴结，影响免疫力，反而不利于预后。因此，本研究回顾聊城市第三人民医院胸外科收治的单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者临床资料，分析淋巴结清扫术对其生存率的影响，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2016 年1 月-2018年1 月收治的63 例单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者临床资料。诊断标准：参照《食管癌规范化诊治指南》[4]。纳入标准：①经病理组织学确诊食管腺癌且经胸食管切除术治疗者；②单模式为单一手术治疗，未经放化疗；③食管腺癌初治患者；④年龄≥18 岁。排除标准：①术前、术后采取放疗、化疗、靶向治疗等辅助治疗患者；②临床病例资料不完整者；③合并其他恶性肿瘤患者；④合并严重肝、肾功能异常、免疫系统、血液系统疾病患者。63例患者中男34 例，女29 例；年龄35~73 岁，中位年龄52岁，平均年龄（52.02±10.78）岁。

1.2 方法

1.2.1 淋巴结清扫术 二野清扫：术中常规对胃左动脉周围腹部淋巴结及胸部纵隔淋巴结（主动脉弓下食管旁、隆突下淋巴结）清扫；三野清扫：经右胸后外侧第5 肋间切口探查肿瘤大小、位置及与邻近组织的关系，确认可切除后常规游离切除食管肿瘤并行全纵隔淋巴结清扫，重点清扫喉返神经链旁淋巴结及隆突下。术毕关胸，转换体位为平卧位，经上腹部正中切口进腹，使胃游离并离断贲门，一次性切割缝合，清扫胃小弯、胃大弯、贲门旁、胃左动脉旁以及腹腔动脉旁淋巴结，通过膈肌裂孔将管状胃自颈部拉出，离断近端食管，使食管和胃行端侧吻合，送入十二指肠、胃管营养管，缝合胃壁及胸廓组织，封闭入口。再经颈部衣领状切口清扫气管食管旁沟、颈内静脉旁及双侧锁骨上淋巴结。

1.2.2 研究方法 回顾63 例单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者，收集包括性别、年龄、肿瘤部位、T 分期、N 分期、分化程度、浸润程度、肿瘤直径、淋巴结清扫术式等资料信息，所有患者随访3年，分析影响其生存率的危险因素，并观察随访期间淋巴结复发情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0 软件，计量资料以均数±标准差()表示，采用独立样本t检验，计数资料以例数（百分比）表示，比较采用χ2检验，影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的单因素分析采用χ2检验，影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的多因素分析采用Cox风险回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况 63例食管腺癌患者经单模式经胸食管切除术治疗，3年生存32例，3年生存率50.79%。

2.2 影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的单因素分析 经χ2检验分析得出年龄、肿瘤部位、T 分期、肿瘤分化程度、浸润程度、肿瘤直径、淋巴结清扫术是影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的单因素（P<0.05），表1。

表1 影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的单因素分析

2.3 影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的多因素Cox 分析 年龄>60 岁、肿瘤位于食管上段、T4 分期、肿瘤分化程度低、二野清扫淋巴结是影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的独立危险因素（P<0.05），表2。

表2 影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的多因素分析

2.4 二野清扫与三野清扫患者淋巴结复发情况三野清扫患者淋巴结复发率37.50%，低于二野清扫者74.36%（P<0.05），表3。

表3 二野清扫与三野清扫患者淋巴结复发情况[n（%）]

3 讨论

目前，临床关于食管癌外科手术的治疗仍存在较大争议，包括手术入路、辅助治疗以及淋巴结清扫范围的选择等，但对于淋巴结清扫范围的选择争议最大[5]。食管癌根治术过程中淋巴结清扫范围的选择必须基于食管癌淋巴结转移规律，应重点清扫淋巴结转移率最高的部位[6]。鉴于食管淋巴结构特殊性，公认胸腹交界处、颈胸交界处是食管癌淋巴结转移率最高的部位，且有不少患者在未发生纵隔淋巴结转移的情况下直接跳转到胸腹交界处或颈胸交界处，即跳跃性转移[7]。而这种跳跃性转移常发生在食管癌早期。可见，即使是未发生远处转移的早期食管癌也不仅是局限性病变，而是包括纵隔、上腹部，若淋巴结清扫范围过小，仍然存在较高复发转移风险，根治效果不佳[8]。因此，在根治术切除食管癌原发病灶的同时，若能彻底清扫食道引流区受影响的淋巴结，可能会极大地提高根治效果。

已有研究表明[9]，经右胸入路行食管癌切除术可较好暴露上纵隔及上腹部术野，广泛清扫这些区域淋巴结。本研究纳入的食管腺癌患者均经右胸入路行食管癌切除术治疗。由于影响经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的临床因素较多，本研究对纳入患者临床资料采用Log-rank及Cox回归模型进行影响因素分析，结果显示年龄>60 岁、肿瘤位于食管上段、T4 分期、肿瘤分化程度低、二野清扫淋巴结是影响单模式经胸食管切除术治疗的食管腺癌患者预后的独立危险因素。分析认为，年龄大患者机体功能退化、免疫力低下，对手术耐受程度低，术后复发转移风险更高；上段食管癌与颈部吻合，解剖结构复杂，手术难度相对高，且易发生颈旁淋巴结转移，预后较差；T 分期高、肿瘤分化程度低均代表肿瘤恶性程度高，预后较差[10-11]。从不同淋巴结清扫术上看，二野淋巴结清扫仅清扫胃左动脉周围腹部淋巴结及胸部纵隔淋巴结，而三野淋巴结清扫在胸、腹部淋巴结的清扫上与二野淋巴结清扫范围基本一致，并在此基础上增加了颈部气管食管旁沟、颈内静脉旁及双侧锁骨上淋巴结的清扫，从彻底程度来说，三野淋巴结清扫无疑是最具根治性的[12]。有学者研究指出[13]，对食管癌患者采用三野淋巴结清扫能明显提高其5年生存率。但也有学者认为[14]，食管癌若发生淋巴结转移则已经是全身系统性疾病，手术的目的仅是姑息治疗。三野淋巴结清扫会清除较多正常淋巴结，降低患者术后免疫力，另外，手术范围较广、手术时间长，易造成较严重的术后并发症，反而更不利于患者生存预后。本研究中，采用三野清扫患者三年生存率70.83%明显高于二野清扫患者三年生存率38.46%。对比分析两者3 年淋巴结复发情况，结果显示三野清扫患者淋巴结复发率37.50%低于二野清扫者74.36%。可见对单模式经胸食管切除术治疗食管腺癌患者采用三野淋巴结清扫能较彻底清除潜在或转移淋巴结，降低局部复发率，提高患者生存期。

综上所述，淋巴结清扫术是影响单模式经胸食管切除术治疗食管腺癌患者生存率的独立因素，三野清扫可能给患者带来生存益处。