复杂颅底手术术后静脉血栓发生的危险因素分析

郭 蕾，张 阳，马海珠，刘日渊，马晓彦，吴 南，宁 菲，申卫东

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是严重的术后并发症，常见于骨科、神经外科手术，尤其是伴发肺栓塞或脑梗塞，有较高的致残率及致死率，对患者的生命造成严重的威胁。DVT发生与静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态等有关。侧颅底解剖复杂，颅底手术常常涉及穿行于颅底的大血管，同时颅底手术的时间长、出血多、术后常规使用止血药，增加了手术并发症发生的机会。侧颅底外科手术围手术期DVT 发生的比例和相关危险因素尚不清楚，虽然很多学者建议颅底外科常规术后24 h 皮下注射肝素或低分子量肝素预防下肢深静脉血栓的形成，但缺乏循证医学证据[1-2]。

本研究回顾性分析了解放军总医院第一医学中心耳神经及侧颅底外科病区111 例复杂颅底手术患者围手术期DVT 的发生及其危险因素，并纳入危急值管理系统并及时干预，以期预防和减少DVT的发生，避免肺栓塞的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月-2021年10月在解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科耳神经及侧颅底外科病区实施复杂侧颅底手术，且病例资料完整的患者111 例。其中男54 例，女57 例；年龄17～69（44.7±11.4）岁。所有患者均完成常规术前检查，包括Ⅰ-Ⅻ对脑神经的评估，听力学测试（纯音测听、声导抗、畸变耳声发射、听性脑干反应阈值、言语识别率）、前庭功能、面神经电图等。影像学评估包括CT、MRI 以了解侧颅底肿瘤的部位和性质，为术前制定手术方案提供依据。血管的评估手段如MRV、MRA，了解动脉系统及颅内的静脉窦、乙状窦和颈静脉球的通畅程度。对于富血供的肿瘤，还需要头颈部的DSA 检查及责任血管栓塞。静脉血栓诊断标准：①患者有小腿酸胀、疼痛、下肢水肿、皮肤温度升高、颜色发红等症状；②血浆D-二聚体增高；③Wells 评分（得分<2 分，低度可能；2～6 分，中度可能；>6 分，高度可能）；④超声提示静脉血栓形成；⑤肺部动脉的CTA 成像（肺栓塞）；⑥MRV 提示乙状窦闭塞。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 做好术前评估与健康教育。术前了解拟实施复杂颅底手术患者有无发生已知静脉血栓的危险因素，如肥胖、高凝状态及血栓相关疾病；参与术前讨论，了解预计的手术时间、是否涉及大血管，为术后采取针对性预防和护理措施提供依据。进行下肢静脉血栓相关的健康教育，以便患者及时报告报告病情、尽早处置。

1.2.2 术中护理 控制手术和麻醉的时间、术中操作轻柔、减少大血管的损伤、减少止血剂的使用，尽可能减少下肢深静脉血栓形成的机率。手术期间，手术室护士间断进行下肢肌肉的按摩，也可能降低血栓发生。对高危患者，术中提醒麻醉师使用低分子右旋糖酐等胶体扩容、及时补足血容量和血浆，降低血栓的形成。

1.2.3 术后护理 术后询问患者有无下肢疼痛、肿胀等下肢静脉栓塞的症状；有无呼吸困难、气短等肺栓塞相关的症状。术后的干预措施包括术后早期开始双下肢活动，并穿戴抗血栓压力带。患者返回病房后指导其进行肢体运动，比如踝泵运动（包括主动锻炼和被动锻炼），从而增加下肢静脉回流、减少静脉淤积、改善血液循环。另外休息时下肢尽量保持屈曲状态。术后病情的观察应该注意肢体皮温、脉搏的变化、切口的出血情况、动态监测凝血指标的变化。根据患者的恢复情况，术后24～48 h后鼓励患者坐起、下床活动，能有效促进血液循环。

1.3 围手术期的观察和处理 侧颅底病变复杂、来源多样，可以是原发的，也可能是临近部位或远处转移而来，有些肿瘤还具有分泌功能，引起血压（副神经节瘤等）或骨质代谢（神经内分泌肿瘤）的改变。术前除了专科的听力、前庭功能、面神经功能的评估外。术后患者进入具有神经外科功能的ICU，密切观察能反映患者颞叶水肿的意识状态。一般情况下，患者术后第2 天即可返回普通病房。必要时术后随时进行头颅CT 平扫，以了解颅内情况。术后使用预防癫痫发作的药物（丙戊酸钠），尤其累及颞叶的病变。使用弹力袜，术后24 h后皮下注射肝素或低分子量肝素，可以有效预防下肢深静脉血栓的形成，对于手术时间长、术前肥胖、高血压、糖尿病的患者（尤其是D-二聚体高的患者），动态监测二聚体。

1.4 观察指标 记录患者一般资料及实验室检查资料，包括：性别、年龄、抽烟、酒、身高、体重、BMI指数、手术时长（h）、术后卧床时间（天）、止血药、凝血酶时间测定、血浆活化部分凝血、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原活动度测定、国际标准化比值、血浆纤维蛋白原测定、血浆D-二聚体、血浆抗凝血酶3、血糖、尿酸、总胆固醇、甘油三脂、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、高密度脂蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血清脂蛋白。

1.5 统计学处理 采用R软件(Version 4.0.3)。离散变量用率和率的95%可信区间表示。Logistic 回归分析用于探索与DVT 发生相关联的危险因子。采用Firth 逻辑回归模型（Firth's Bias-Reduced Logistic Regression）方法来计算多因素分析的OR 值[1]。计算VIF 值，以10 作为判断边界检验模型是否存在多重共线性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DVT 发生情况 111 例用于分析的病例中，静脉血栓发生的比例为18.02%(20/111),其中肺栓塞1.8%(2/111)，脑梗死0.9%（1/111），其余为下肢肌间静脉血栓形成15.3%（17/111）。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示，手术时长、血浆D-二聚体和LDL 与静脉血栓发生相关（P<0.05）。见表1。

2.3 多因素分析 结合表1 结果，选择手术时间，FIB，Dimer，ApoB 和LDL变量用于多因素logistic 回归分析。经过向后去除变量选择，手术时间，Dimer，和LDL 留在最终模型。与低于8 h 相比，手术时长超过8 h，血栓发生风险增加3.6 倍；血浆D-二聚体超过0.5 μg/mL，血栓发生风险增加6.0 倍，而LDL>3.2 mmol/L，血栓发生风险增加4.2倍（图1）。

表1 单变量逻辑回归结果

图1 多因素logistic回归分析结果

3 讨论

复杂颅底切除的手术范围大，涉及解剖部位多，术后发生并发症的机会增加。预防严重并发症的发生是复杂颅底手术需要关切的首要问题之一。术后并发症大致可以分为以下几类：脑神经损伤、颞叶相关问题、脑干相关、血管损伤相关和脑脊液漏。侧颅底手术并发症重在预防，一旦发生，常常是灾难性的。其中血管相关的并发症最常见的是深静脉血栓，肺栓塞是除了静脉窦损伤之外最严重的静脉相关并发症。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在内的一组疾病，是同一疾病在不同部位、不同发病阶段的2 种不同的临床表现形式[2]。血栓的形成不仅影响患者的术后康复、延长住院时间，严重者可危及患者生命，应该引起临床的足够重视。

诊断的确立需要包括联合包括使用VTE 临床验前概率的临床评分（如Wells 评分）[3]、D-dimer[4]和影像学在内的系列的检查。国际血栓与止血学会把VTE的危险因素分为强或弱，以及暂时和长期的不同等级的危险因素[5-6]，其中与围手术期有关的强危险因素包括长时间的制动如卧床超过3 d、手术（>30 min）等，肥胖、短暂的制动（>4 h）、感染、静脉置管、手术（<30 min）。还有研究提示男性是形成DVT的独立危险因素；心血管疾病、麻醉方式、手术时间、术中出血量与输血量、怀孕和年龄增大等因素也会增加VTE的风险。

本研究发现手术时间、血浆D-二聚体（D-Di‐mer）和LDL 与静脉血栓的发生有关。手术时间与术后VTE发生率呈正相关，全麻手术期间患者处于长时间的制动状态，患者局部的血液流速降低。而全麻术前禁食水和手术期间的脱水都会导致血液粘滞性增加。提示复杂颅底手术的围手术期禁食水、术中的出血和输血、补液不足导致的脱水、麻醉和手术期间的制动都会增加DVT 的发生。本研究证实了这个结果手术时间越长，DVT发生概率明显增加。D-二聚体是纤维蛋白降解产物（FDP）最简单的形式，主要反映纤维蛋白溶解功能。临床上D-二聚体的检测主要用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及DIC 等的诊疗。

本研究发现D-二聚体升高显著预测DVT 发生，与正常范围相比，当D-二聚体超过0.5mg/L 时，DVT 发生风险增加12 倍。结合血浆D-二聚体的正常范围值，我们将血浆D-二聚体（超过0.5mg/L）纳入预测DVT 发生的“危急值”报告系统中。“危急值”报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。目前临床上已经建立了较为完善的危急值报告制度。报告系统的有效性将在未来的研究中评价。

文献提示肥胖[7]、术后卧床[8]、出血和输血[9]等也与DVT 的发生相关，当本研究没能得出相似的结论，推断与样本量较少有关，今后的研究中需要扩大样本量。本研究利用Firth 逻辑回归应对样本量少影响模型检出力的问题[10-11]，虽然样本量较少，但得出的结论仍然对降低复杂颅底手术术后深静脉血栓的形成有指导意义。

总之，通过回顾性分析发现，颅底相关手术的手术时长、血浆D-二聚体浓度、LDL 可预测DVT 的发生。将这些危险因素纳入病区的危急值报告制度,结合Wells评分，提前采取预防措施，尽早发现并识别静脉血栓并治疗，可把静脉血栓的发生降到最低。