小柴胡汤加减治疗急性尿路感染（湿热下注证）的疗效观察

刘蕾 姜涛

（中国人民解放军总医院第七医学中心，北京 100700）

尿路感染是指因外界致病菌侵犯尿路组织或尿路黏膜而引起的尿路炎症性疾病。由于女性尿道较短，且尿道口毗邻阴道和肛门，细菌易侵犯泌尿系统，导致女性发生尿路感染的风险显著高于男性［1］。急性尿路感染发生后患者主要表现出尿急、尿频、尿痛及排尿灼烧感，部分患者还伴有耻骨疼痛、腰痛、发热、恶寒、恶心等症状，给患者正常工作和生活造成较大干扰［2］。目前西医对急性尿路感染的治疗主要依靠抗菌药物，但受抗菌药物滥用的影响，部分患者产生不同程度的耐药性，单纯采用抗菌药物难以达到良好的治疗效果［3］。近年来，临床研究发现，抗菌药物联合中医药治疗急性尿路感染能够缩短症状缓解时间，提高治愈率，促进疾病转归［4-5］。本研究以小柴胡汤为基础方，另加入具有利湿通淋功效的中药，组成小柴胡汤加减方，观察其对急性尿路感染患者症状缓解和实验室指标的改善作用，评价该治疗方案的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《内科学》［6］中急性尿路感染的规定；中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》［7］中对“热淋”的规定，辨证为湿热下注证。纳入标准：符合上述急性尿路感染西医诊断标准和湿热下注证辨证标准；年龄18～65周岁；为急性单纯性下尿路感染；入院时间未超过72 h；近3日内未使用抗菌药物治疗，体温未超过38℃；治疗配合度高，签署书面知情同意书。排除标准：合并尿路梗阻、尿道畸形、泌尿系统肿瘤者；复杂性尿路感染和上尿路感染者；合并真菌感染、结核菌感染、厌氧菌感染、支原体感染等特异性的泌尿系统感染者；入院前有尿管留置者；合并全身性的感染病变者；合并原发性的肾脏疾病（如肾乳头瘤、肾结石等）者；肝肾功能指标超出正常值上限的1.5倍者；妊娠期妇女、哺乳期妇女；对本研究药物有过敏反应者。

1.2 临床资料 选择2019年3月至2020年1月本院收治的急性尿路感染患者84例，采用随机数字表法分为两组各42例。观察组男性8例，女性34例；年龄23～63岁，平均（35.80±5.20）岁；病程15～70 h，平均（31.90±4.10）h。对照组男性7例，女性35例；年龄22～61岁，平均（36.20±5.30）岁；病程13～69 h，平均（32.30±4.00）h。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过了医院伦理委员会的审核。

1.3 治疗方法 两组均给予西医常规处理：1）多喝水，多排尿，进食高热量、高纤维素、易消化的食物，注意休息；2）口服盐酸左氧氟沙星片（浙江京新药业股份有限公司，国药准字H19990060，规格：0.1 g），每次0.1 g，每日3次，连续用药7 d。观察组在西医常规治疗基础上联合小柴胡汤加减方：柴胡、黄芩、车前子、萹蓄各20 g，白芍、乌药、法半夏、滑石各15 g，冬葵子、郁金、淡竹叶、川楝子各10 g，甘草9 g，灯芯草5 g。伴发热症状者加白花蛇舌草、蒲公英；伴腹胀、大便干结者加枳实、生大黄；伴血尿症状者加白茅、生地榆。所有中药由本院中医药方煎煮，每剂中药400 mL，每日早晚饭后服用，每次200 mL，以7 d为1个疗程。两组均治疗7 d。

1.4 观察指标 1）临床症状积分：参照《中药新药治疗泌尿感染的临床研究指导原则》［8］制定的症状积分标准对患者治疗前后尿急、尿频、尿痛、排尿有烧灼感进行量化积分，根据病情轻、中、重分别记1分、2分、3分，以无症状记0分。2）临床指标复常时间：比较统计患者平均退热时间、平均症状消失时间及平均尿菌转阴时间。3）尿生化指标检测：采集患者治疗前后尿液，经处理后，使用全自动尿液分析仪检测白细胞数量，采用酶联免疫吸附法检测尿液中C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平，检测所用试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司生产，严格按照操作说明书进行。4）药物不良反应观察：监测两组治疗前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图，记录两组治疗过程中不良反应发生情况。

1.5 临床疗效 参照《中药新药治疗泌尿感染的临床研究指导原则》［8］制定疗效标准。痊愈：尿急、尿频及排尿灼烧感等临床症状、阳性体征完全消失，尿常规恢复正常范围，尿液中细菌培养呈阴性，证候积分降低≥95%。显效：尿急、尿频及排尿灼烧感等临床症状、阳性体征得到明显缓解，尿常规检测基本恢复正常，尿液中细菌培养呈阴性，证候积分降低≥70%，＜95%。有效：尿急、尿频及排尿灼烧感等临床症状、阳性体征得到一定缓解，尿常规检测指标得到改善，尿液中细菌培养呈阳性，证候积分降低≥30%，＜70%。无效：临床症状、阳性体征、尿常规指标均未得到任何改善，尿液中细菌培养呈阳性，证候积分降低＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计数资料使用χ2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；计量资料符合正态分布以（）表示，方差齐时以t检验，方差不齐时以校正t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床症状积分比较 见表1。与治疗前比较，两组尿急、尿频、尿痛、排尿有烧灼感积分均明显降低（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组临床症状积分更低（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后临床症状积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=42）对照组（n=42）时间治疗前治疗后治疗前治疗后尿急2.31±0.31 1.08±0.22*△2.26±0.35 1.76±0.27*尿频2.28±0.32 1.16±0.23*△2.23±0.36 1.80±0.28*尿痛1.88±0.30 0.67±0.08*△1.91±0.27 1.05±0.21*排尿有烧灼感1.38±0.26 0.53±0.07*△1.50±0.29 0.96±0.12*

2.2 两组治疗后症状消失时间比较 见表2。治疗后，观察组平均退热时间、平均症状消失时间及平均尿菌转阴时间均明显短于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗后症状消失时间比较（d，±s）

表2 两组治疗后症状消失时间比较（d，±s）

组 别n 平均退热时间 平均症状消失时间 平均尿菌转阴时间观察组对照组42 42 2.13±0.32△3.76±0.52 2.95±0.41△4.77±0.56 3.95±0.52△6.48±0.50

2.3 两组治疗前后尿生化指标比较 见表3。与治疗前比较，两组尿液中白细胞计数、CRP、PCT水平均明显降低（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，观察组尿生化指标降低更为明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后尿生化指标比较（±s）

表3 两组治疗前后尿生化指标比较（±s）

组别观察组（n=42）对照组（n=42）时间治疗前治疗后治疗前治疗后白细胞计数（109/L）93.78±11.23 4.17±0.61*△95.11±10.89 7.38±0.89*CRP（mg/L）371.64±51.67 103.39±21.18*△368.91±49.12 180.75±32.72*PCT（μg/L）2.65±0.18 0.05±0.01*△2.67±0.19 0.12±0.05*

2.4 两组治疗后临床疗效比较 见表4。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗7 d后临床疗效比较（n）

2.5 不良反应 两组患者接受药物治疗过程中未发生严重不良反应，治疗前后监测血常规、尿常规、肝功能、肾功能及心电图均未出现异常变化。

3 讨论

尿路感染在全部感染性疾病中，其发病率仅次于呼吸道感染。细菌、支原体、衣原体、真菌、病毒等病原微生物均可引发尿路感染，其中以革兰氏阴性菌感染最为多见，大肠埃希菌是尿路感染的最主要的致病菌，约占尿路感染的80%～90%［9］。现代医学研究证实［10］，细菌上行感染是导致尿路感染最常见的途径。当机体免疫力显著下降后，细菌沿尿道口上行进入膀胱，引发膀胱炎，再由膀胱侵入至输尿管中，一路上行进入肾盂，引发泌尿系统感染。PCT由甲状腺C细胞合成释放，在生理条件下表达水平极低，但是当机体遭受细菌、病毒、真菌等致病菌感染后，其水平会出现迅速升高。张树琛等［11］研究发现，PCT诊断尿路感染的灵敏度和特异度均较高，PCT＜0.05 μg/L能够排除尿路感染。CRP是一种急性时相反应蛋白，由肝细胞分泌释放，当机体受到感染或损伤后，其水平会急剧升高，机体感染程度越严重，CRP表达水平越高，因此可用作判断细菌感染的敏感性指标。习明等［12］研究发现，血清PCT联合CRP对尿路感染具有重要的辅助诊断价值，并能够在一定程度上辨别出尿路感染的位置，有助于临床合理用药。抗菌药物是目前临床治疗急性单纯性下尿路感染的主要方法，左氧氟沙星片具有广泛的抗菌谱，其治疗尿路感染的作用机理为减弱DNA旋转酶活性，抑制DNA合成，从而阻止细菌繁殖。但临床中的细菌耐药性问题日趋严重，单纯依赖抗生素治疗尿路感染无法满足患者治疗需求。

急性尿路感染归属中医学“淋证”范畴，病机主要为湿热之邪蕴结于下焦，导致膀胱气化不利。本病患者除表现出膀胱刺激症状，还常伴发咽干、口苦、恶心、寒战、发热、大便秘结等，主要是因湿热壅滞少阳，导致少阳枢机不利。少阳主枢，归属三焦和胆，而三焦和肝胆在调节气机和通调水气方面具有重要的作用。若三焦失调，气机受阻，则水道失司，湿热久蕴，必然影响膀胱气化功能。因此，本研究主张采用清热利湿、和解少阳之法进行治疗。小柴胡汤加减方中，柴胡苦凉升散，能疏达半表半里之邪气；黄芩苦寒，善清半里半表之热邪；柴胡与黄芩合用，能有效清除肝胆之热邪，奏和解少阳之功。半夏降逆和胃，与柴胡合用，能促使少阳健运，枢机开阖。白芍平抑肝阳、柔肝止痛；郁金解郁行气；二药与柴胡合用，能增强疏利少阳气机之功。川楝子、乌药共具行气止痛之功；滑石、车前子、萹蓄、冬葵子合用，彰显清利湿热、利水通淋之功；灯芯草清心降火、利尿通淋；淡竹叶甘寒，能清降小肠之火，并能引火下行，与灯芯草合用能增强利水通淋之功效；甘草清热解毒、调和诸药。全方共奏清热利湿、和解少阳之功，能够促使三焦通畅，水道通利，膀胱气化功能恢复正常。现代药理学研究表明，柴胡具有镇痛、解热、抑菌、抗炎的作用［13］；白芍具有抗炎、镇痛及增强机体免疫力的作用［14］；黄芩对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、枯草杆菌等多种致病菌均能够发挥明显的抑制作用，另外，黄芩还具有抗炎、解热及调节机体免疫力的作用［15］；车前子具有利尿、抗炎、促进排便、保护肾脏功能及调节机体免疫力的作用［16］；萹蓄具有抑菌、杀虫、利尿的作用，对热淋涩痛、湿热黄疸、阴痒带下等病症具有良好的治疗作用［17］。

本研究结果显示，治疗后观察组患者临床症状积分、尿液中白细胞计数、CRP水平及PCT水平的改善程度均明显优于对照组，且总有效率明显高于对照组，症状消失时间明显短于对照组，两组患者接受药物治疗过程中均未发生严重不良反应。结果提示小柴胡汤加减方联合盐酸左氧氟沙星片治疗急性尿路感染（湿热下注证），能够缩短症状消失时间，缓解尿急、尿频等局部症状，降低CRP和PCT水平，疗效确切，安全性高。