吻合口通畅性量化分析应用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术同期预防性淋巴管静脉吻合1 例

宋景涌 汤鹏 钟晓捷 刘侠 孙洋 亢玉 王遥佳 陈安玥 陈怡安 吉训通 周艳虹 蒋曼妃 修骋 穆籣

【提要】 针对乳腺癌相关上肢淋巴水肿（Breast cancer related lymphedema，BCRL）的预防，我们医院整形外科联合乳腺外科于2020 年9 月28 日成功应用脱目镜3D 超显微技术，借助吲哚菁绿造影，完成腋窝淋巴结清扫术同期预防性淋巴管静脉吻合（Lymphovenous anastomosis，LVA）1 例，并借助Zeiss Kinevo 900FLOW800 黑白荧光造影及彩色地图分析模块，对淋巴管静脉吻合口的通畅性进行量化评估。本文对该病例进行报道并作相关文献回顾。

淋巴管静脉吻合术（Lymphovenous anastomosis，LVA）[1-2]是指将受阻的淋巴管与附近静脉进行吻合，以重建淋巴回流通路，适用于Ⅰ～Ⅱ期淋巴水肿。针对乳腺癌相关上肢淋巴水肿（Breast cancer related lymphedema，BCRL）的预防，我们医院整形外科联合乳腺外科于2020 年9 月28 日成功应用脱目镜3D 超显微技术，借助吲哚菁绿[3]造影，完成腋窝淋巴结清扫术同期预防性淋巴管静脉LVA 吻合，并借助Zeiss Kinevo 900FLOW800 黑白荧光造影及彩色地图分析模块，对淋巴管静脉吻合口的通畅性进行量化评估。现结合患者术后1 年的随访资料报道如下。

1 病史回顾

1.1 患者一般情况

女性，43 岁，BMI 22.07 kg/m2，体力状况评分（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）0 分，因“左乳肿物伴左腋窝淋巴结肿大”就诊，无明显乳房胀痛，无乳头溢血及溢液，无肿瘤家族史（图1）。

图1 术前正位、双手抱头位照片Fig.1 Photos of anterior position and holding head with both hands before operation

1.2 检查

乳腺彩超示：左乳10 点钟方向可见2.1 cm×2.3 cm×1.9 cm 低回声肿物，边缘不光整，形态不规则。左腋下可见多发肿大淋巴结，较大者2.1 cm×1.3 cm，皮质增厚；右腋下未见明显肿大及异常回声淋巴结；乳腺钼靶检查示：左乳内上象限不规则致密影伴钙化，左腋下淋巴结肿大，右乳外上象限密集细小点状钙化。左乳肿物及左腋窝淋巴结穿刺病理（2020 年5 月8 日）示：（左乳肿块）浸润性癌，（左腋窝肿物）转移性腺癌；免疫组化：ER（-），PR（-），Her-2（3+），Ki-67（35%）。钼靶下右乳钙化灶微创旋切（2020 年5 月9 日）术后病理示：右乳浸润性癌，镜下最大径0.3 cm，组织学分级Ⅱ级，伴多灶导管内癌；免疫组化：ER（90%，强），PR（-），Her-2（3+），Ki-67（30%）。

1.3 诊断与鉴别诊断

最终诊断：①左乳浸润性癌（cT2N2M0，Her-2 过表达型）；②右乳浸润性癌（cT1N0M0，Luminal B 型），有新辅助化疗指征。

2 治疗、随访及转归

确诊后患者行TCbPH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案新辅助化疗6 次，随后返院行左乳癌改良根治术+右乳单纯切除术+右乳前哨淋巴结活检术+左上臂淋巴管造影术+淋巴管静脉吻合术。

术中，患者采用气管内插管全身麻醉，平卧位；首先由乳腺外科进行左乳癌改良根治术+右乳单纯切除术+右乳前哨淋巴结活检术。术中右乳前哨淋巴结活检术应用亚甲蓝荧光、蓝染双示踪法，右乳环乳晕皮内注射亚甲蓝1 mL，借助美蓝荧光探测器（红外显像仪MI-1 型，济南显微智能有限公司），可见淋巴管流向，精准摘除4 枚淋巴结（4 枚淋巴结均可见荧光显影，仅2 枚可见蓝染）。术中冰冻显示：右前哨淋巴结未见癌0/4（图2）。后续由整形外科医师完成左上臂淋巴管造影术+淋巴管静脉吻合术：于左上臂皮下注射吲哚菁绿（ICG，25 mg/支，辽宁天医生物制品有限公司），术中Kinevo 900 FLOW800 的ICG 黑白荧光示踪见左腋窝淋巴结清扫区域1 处造影剂外漏明显（图3），邻近断裂的淋巴管位置处发现1 对静脉与动脉相互伴行，静脉口径与淋巴管相仿；用脱目镜3D 显微镜下超显微技术将断裂的淋巴管及邻近静脉用11-0 缝线行端端吻合，吻合后借助Kinevo 900 FLOW800 的黑白荧光造影及彩色地图分析模块，对吻合口的通畅性进行量化评估，结果显示“通畅性良好”（图4）。延迟时间表征的是荧光信号到达的时间，到达时间相同，代表吻合后通畅且无延迟（图5）。强度表征的是荧光信号在管内的强弱，两者强度（70 vs 67）基本一致，在一定程度上表明吻合后通畅且无渗漏（图6）。速度表征的是荧光信号流经的快慢，这个数值与管壁的粗细或者管壁的阻力有关，此次淋巴管与静脉吻合时两者管壁大小基本一致，表征的数值（375 vs 382）提示静脉的管壁可能稍小于淋巴管，但并无太大差异（图7）。如图8 所示，通过曲线的斜率和特性可见淋巴管和静脉内液体流动的特性是一致的（两者曲线是“追随”的）。以上半定量分析参数对于受体静脉的选择能给出有力的参考。术毕双乳各留置2 根引流管（左腋窝引流管远离淋巴管及静脉吻合口），伤口逐层缝合。

图2 染料法联合荧光法前哨淋巴结活检术Fig.2 Sentinel lymph node biopsy through dye method combined with fluorescence method

图3 ICG 荧光示踪左侧腋窝淋巴结清扫后左上臂淋巴管回流断端Fig.3 Indocyanine green fluorescence tracing the broken end of the lymphatic vessel of the left upper arm after left axillary lymph node dissection

图4 术中应用3D 超显微技术完成腋窝淋巴结清扫术同期预防性淋巴管静脉吻合，并借助Zeiss Kinevo 900 FLOW800ICG 黑白荧光造影及彩色地图分析模块对淋巴管静脉吻合口的通畅性进行量化评估Fig.4 Use 3D microsurgery technique and indocyanine green angiography to complete prophylactic lymphovenous anastomosis immediately after axillary lymph node dissection of breast cancer and quantify the patency of anastomosis stoma with Zeiss Kinevo 900 FLOW800 fluorescence angiography and color map analysis module

图5 彩色地图分析模块：延迟时间Fig.5 Color map analysis module:Delay time

图6 彩色地图分析模块：强度Fig.6 Color map analysis module:Intensity

图7 彩色地图分析模块：速度Fig.7 Color map analysis module:Speed

图8 彩色地图分析模块：图表分析Fig.8 Color map analysis module:Chart Analysis

患者术后一般情况恢复良好，于术后第4 天拔除右侧2根引流管及左侧胸壁引流管，于术后第5 天拔除左侧腋窝引流管，术后第6 天患者双上肢臂围较术前相比无明显变化，给予出院。

术后病理结果：（右乳全乳）未见明确残余肿瘤细胞，右前哨淋巴结未见癌转移（0/4）；（左乳全乳）未见明确残余肿瘤细胞，左腋窝淋巴结未见癌转移（0/16）。

术后1 年，患者一般情况良好（图9），已完成放疗+曲妥珠单抗及帕妥珠单抗靶向治疗1 年，目前口服托瑞米芬治疗中。患者术前、术后及随访期间的臂围测量结果见表1。

表1 患者术前、术后及随访期间的双上肢周经对照（cm）Table 1 Comparison of bilateral upper limb circumference at pre-operation,post-operation and follow-up (cm)

图9 术后1 年随访Fig.9 1-year follow-up after operation

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[4]，随着综合治疗手段的进步，患者5 年生存率已接近90%，综合治疗后患者的生存质量问题已成为当前的关注点。BCRL 是乳腺癌术后常见的并发症之一，主要与手术、放疗等治疗因素紧密相关，发生率达25%～40%[5]，可能发生于术后数月、数年甚至数十年，严重影响患者生理及心理健康。

BCRL 目前无彻底治愈的方法，治疗的目标主要以延缓疾病进展和缓解症状为主，预防BCRL 的重要性已获得共识。前哨淋巴结活检术的广泛应用确实大大降低了BCRL 的发生率，但针对需接受腋窝淋巴结清扫术及术后放疗的患者，临床也有了很多新的尝试，如腋窝反向作图（Axillary reverse mapping，ARM）、预防性LVA[6]等。

乳腺癌前哨淋巴结活检术主要采用染料法、放射性核素法和荧光法三种方法，目前染料法联合放射性核素法是目前这项技术的金标准。但放射性核素法对显像设备有一定的要求，且存在放射性污染问题，现阶段国内应用并不普遍。荧光法前哨淋巴结活检是通过识别荧光信号来辨别肿瘤的前哨淋巴结[7]，具有可实时成像、灵敏度高等优点，但其显影定位需在较暗环境中进行，一定程度上限制了实时术中进行淋巴结示踪和解剖淋巴结[8]。本病例共检出前哨淋巴结4 枚，其中仅2枚可见蓝染，另外2 枚可见荧光显影，可以看出染料法联合荧光法较单染料法有更高的检出率。我们在临床实践中正在探究染料法联合荧光法是否可获得满意的检出率及假阴性率。

1968 年，Nielubowicz 等[9]提出了LVA，其后逐渐应 用至临床治疗肢体淋巴水肿，但其对已经纤维化的淋巴水肿效果欠佳。2009 年，Boccardo 等[10]将腋窝淋巴结清扫术与LVA 同期进行，将LVA 应用于预防BCRL 的领域。一项发表于2014年的有关预防性LVA 的研究中[11]，报道了74 例患者接受腋窝淋巴结清扫术的同时进行预防性LVA，4 年的随访结果显示仅3 例（4.05%）患者出现上肢淋巴水肿，认为预防性LVA可以显著降低术后淋巴水肿的发生率。目前认为，选取有功能的淋巴管及不反流的静脉、增加吻合数量等可以增加手术的有效率[12]，但目前尚无有效手段可量化评估吻合口的通畅性。Kinevo 900FLOW 800 在这方面进行了尝试，其一，淋巴管和静脉吻合前后使用ICG 黑白荧光示踪进行对比，能清楚看到淋巴管和静脉内液体的流动；其二，吻合后使用彩色地图分析模块可从荧光信号到达的时间、强度、速度等参数定量分析吻合口的通畅性。这也给临床评估吻合口的通畅性提供了一个客观参考指标。

本病例接受了腋窝淋巴结清扫术同期LVA，并已完成术后辅助放疗。目前，随访1 年的数据显示，双上肢臂围与术前相比无明显变化，此结果符合目前的相关临床证据。但腋窝淋巴结清扫术同期LVA 仍存在诸多问题，如效用机制、手术有效性的相关因素、如何筛选高危患者行预防性手术等，仍需更多的高质量证据来加以证明。

综上所述，针对本病例采用染料法联合荧光法行前哨淋巴结活检术、腋窝淋巴结清扫术同期LVA、应用Kinevo 900FLOW 的彩色地图分析模块量化评估吻合口通畅性等，给临床提供了更多的手术思路，但其真正的临床应用价值仍需多中心、大样本的、较长随访时间的、更高质量的证据来证实。