携带淋巴结的组织瓣移植治疗下肢淋巴水肿

陈川 潘佳栋 黄耀鹏 尹善青 周贤挺 王欣

肢体淋巴水肿是由于淋巴液回流障碍而出现的淋巴液阻滞的一种病理状态，由间质间隙内额外的液体和脂质沉积物的累积引起。淋巴细胞淤积引起炎症反应，导致脂肪组织的增殖和纤维化，从而使患肢永久性肿胀[1]。淋巴水肿表现为皮肤肿胀、灵活性丧失、患肢沉重、不适、疼痛和反复感染，从而损害生活质量[2]。WHO 认为淋巴水肿是排在第2 位的致残性疾病，治疗极为困难[3]。淋巴水肿的标准治疗称为减充血治疗，包括运动、穿压缩衣、皮肤护理和人工淋巴引流；严重的病例则需要手术治疗。减容手术是目前主要的手术方案之一[4]，特别是对于非凹陷性淋巴水肿，利用抽脂术去除皮下区域的脂肪组织，并且通过持续穿着弹力袜，可有效减小患肢体积[5]，但该方案通常会产生广泛的瘢痕而损害患肢功能[6]。以超显微外科技术为基础的淋巴－静脉吻合术可以对淋巴水肿进行生理干预。该手术将患肢淋巴管与静脉吻合，重建淋巴回流通路。但有研究发现，淋巴－静脉吻合术对早期淋巴水肿有效，对晚期淋巴水肿效果较差，可能是因为晚期淋巴水肿的淋巴管失去了转移淋巴液的能力，尤其在严重淋巴水肿肢体的纤维化组织中，大多数淋巴管并不通畅[7-12]。针对这种情况，将血管化淋巴结转移到患肢以恢复淋巴引流功能，可取得良好的效果[13-17]。2019 年6 月至2021 年6 月，我们采用淋巴结皮瓣移植治疗下肢淋巴水肿，取得了较好的近期疗效，现将初步结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共5 例患者，男1 例，女4 例，年龄28～70岁，平均54 岁。l 例为原发性淋巴水肿，1 例为大隐静脉曲张术后下肢淋巴水肿，1 例为下肢外伤术后淋巴水肿，2 例为宫颈癌术后下肢淋巴水肿。结合2020 年外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识，5 例患者中4 例为Ⅱ期、1 例为Ⅲ期。所有患者患肢肿胀均为Ⅱ级，伴有间断淋巴管炎发作，均经过规范保守治疗，症状无减轻，关节活动均无受限。术前对患者进行详细评估，包括下肢淋巴管显像检查、双侧肢体周径的测量（足背、踝、髌骨下缘、膝关节处）及患肢皮肤情况。

1.2 手术设计和方法

1.2.1 腹股沟淋巴结皮瓣的切取（4 例）

术前用超声多普勒检查并定位旋髂浅动脉穿支，设计淋巴结皮瓣。设计皮瓣大小（10～30）cm×（4～9）cm。术中以腹股沟韧带下2～3 cm 股动脉搏动处与髂前上棘顶点连线为皮瓣轴心线，股动脉搏动处为起点，沿轴心线上行7 cm 至旋髂浅动脉入皮点，腹外斜肌腱膜表面为解剖面，切取皮瓣，保留筋膜层，一并切取周围脂肪组织及3 枚腹股沟区上外侧浅淋巴结。

1.2.2 胸背穿支动脉皮瓣（携带部分背阔肌）的切取（1 例）

术前用超声多普勒检查并定位胸背动脉穿支，设计淋巴结皮瓣。设计皮瓣大小30 cm×9 cm。术中以胸背动静脉及神经蒂体表投影点与骶髂关节上缘连线作为皮瓣纵轴，背阔肌表面为解剖面，切取皮瓣，一并切取周围脂肪垫及4 枚腋窝腋下组淋巴结。

1.2.3 术后处理

术后供区加压包扎，患肢24 h 红外线照射保暖，患者卧床休息，进行抗炎、抗凝和抗血管痉挛等治疗，密切观察皮瓣血供情况，术后6 d 皮瓣血运稳定后，指导患者下床活动。术后2 周拆线，患肢穿戴弹力袜。术后每3～6 个月门诊随访，包括症状改善情况、肢体周径的测量和肢体外观评估，随访截止时间为2021 年12 月。

2 结果

4 例组织瓣均成活，1 例皮瓣部分坏死，移植淋巴结成活，予以换药对症治疗后，创面瘢痕愈合。5例供区均未出现淋巴漏及淋巴水肿，伤口Ⅰ期愈合。随访0.5～2 年，患肢周径于术后1 个月及6 个月平均减少0.84 cm 及2.29 cm，所有患者均自觉患肢皮肤较术前柔软，术后未出现淋巴管炎，供区未出现淋巴漏及淋巴水肿。

3 典型病例

患者，女性，70 岁，因“左下肢大隐静脉曲张术后肿痛11 年余”入院。患者左下肢淋巴管炎每年发作2～4 次，保守治疗10 年余，左下肢淋巴水肿无明显缓解。术前吲哚菁绿造影示：左小腿内侧局部呈星尘型改变。查体：左小腿局部色素沉着伴肿痛明显，左侧小腿周径为38.0 cm，左侧踝周径为24.5 cm，小腿周径较健侧粗3.3 cm。诊断考虑：左小腿大隐静脉曲张术后淋巴管炎。行游离左腹股沟淋巴结皮瓣移植于左小腿，皮瓣大小7.5 cm×4.0 cm，受区血管为胫后动脉穿支和伴行静脉。术后恢复顺利，皮瓣与受区Ⅰ期愈合。术后随访6 个月，患者自觉左下肢皮肤软化，无淋巴管炎发作，左侧小腿周径为35.0 cm，左侧踝周径为23.0 cm，小腿周径较健侧粗1.0 cm，供区留线形瘢痕。

4 讨论

肢体淋巴水肿是由于淋巴回流受阻引起的肢体浅层软组织内体液积聚，继发性纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及患肢变粗的病理状态。表现为进行性肢体肿胀，淋巴管炎发作，严重者甚至活动受限[15]。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

淋巴水肿治疗方法很多，而淋巴结皮瓣是一种相对较新的淋巴水肿手术治疗方法，该方法主要是将淋巴结移植到淋巴水肿肢体以恢复淋巴引流功能。在1979 年，Shesol 等[18]对大鼠进行了血管化淋巴结转移，发现血管化淋巴结完全存活，并保留了原来的组织学结构。该研究表明，对淋巴结提供可靠的血供对保留其结构的重要性，并证明使用显微外科技术可以成功地将淋巴结转移到受区。Chen 等[19]利用犬下肢淋巴水肿模型进行研究，将腹股沟淋巴结皮瓣转移到患肢，转移的淋巴结保持正常的结构，移植后患肢肿胀明显缓解，但未恢复到正常大小，术后淋巴管造影显示淋巴管道自发性再通。以上述动物实验为基础，1982 年Clodius 等[20]首次报道了血管化淋巴结转移，将健侧的带蒂腹股沟皮瓣，包括腹股沟淋巴结，转移到患侧腹股沟区域，以调整淋巴引流路径，并获得了良好的效果。Becker 等[21]首先报道了将血管化腹股沟淋巴结移植于腋窝，治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，取得了良好的临床疗效。Cook 等[22]对1 例晚期淋巴水肿患者进行了两阶段手术。首先，采用抽脂法进行减容手术，术后10 周再进行带血管蒂的游离淋巴结转移，术后上肢各部位的周径明显减小。值得注意的是，在血管化淋巴结转移后，患者皮肤感染均有改善，包括丹毒、淋巴管炎和蜂窝织炎的发生。

但是，移植的淋巴结与受体部位的淋巴系统之间的相互作用尚不清楚。Saaristo 等[23-24]研究发现，淋巴结会产生高水平的VEGF-C，从而诱导淋巴管生成，并可能促进淋巴管的再通。Becker 等[25]对淋巴结皮瓣进行术后淋巴造影和磁共振淋巴造影，显示转移的淋巴结中摄取放射性示踪剂。Cheng 等[26-27]认为，淋巴结作为“泵”，从周围的间质组织吸收淋巴液，并通过移植的淋巴结内的淋巴静脉系统将其注入静脉循环。他们在皮瓣边缘皮下注射吲哚菁绿，并在皮瓣和受区静脉中分别观察到荧光。因此，推测吲哚菁绿被皮瓣内淋巴结吸收，并通过其固有的淋巴－静脉连接引流到静脉系统中。

本组患者淋巴结皮瓣均移植到了患肢的远端区域，获得了良好的效果，其理论基础是Lin 等[28]于2009 年首次提出的“淋巴结泵”假说，即动脉对淋巴结的高压灌注以及静脉的低压回流，使移植淋巴结成为动力泵，可通过再通的流入淋巴管吸收周围淋巴液。由于淋巴液胶体渗透压低于血液，可通过淋巴结内部的淋巴静脉吻合结构进入静脉，从而使淤积的淋巴液进入血液循环。并且由于重力作用，患肢的淋巴液会流向远端的淋巴结皮瓣，从而促进了患肢淋巴回流。目前，还有一种假说是“淋巴管桥”假说，即淋巴结有很强的促进淋巴管再生能力，同时淋巴结瓣内富含淋巴管。将淋巴结瓣移植至受区后，淋巴结瓣内的流入及流出淋巴管分别与受区周围的淋巴管连接，使淤积的淋巴液回流，从而改善水肿症状。

总之，淋巴结转移治疗淋巴水肿迄今已有良好的效果，但目前仍处于探索阶段，显微解剖学一直着眼于皮瓣的血管解剖学，对淋巴系统的解剖结构尚不清楚，应在这方面进行更为深入的研究，以帮助在不损害供体淋巴系统的情况下获取淋巴结[29]。此外，关于淋巴结移植的机制尚未达成共识，需要进一步的前瞻性临床研究和基础科学研究，以评估血管化淋巴结转移治疗淋巴水肿的有效性。