自体脂肪移植在鼻整形中的应用进展

郭皓玥 李洁 马继光

【提要】 自体脂肪移植具有量足易获取、安全性高等优点，可单独或联合其他移植物应用于初次和修复性鼻整形。本文将从改善鼻部形态、提升皮肤质地、减轻水肿淤青、修复瘢痕挛缩、增强面部协调性等方面对自体脂肪移植在鼻整形中的应用进展进行综述。

1893 年，自体脂肪移植首次应用于整形外科[1]，具有量足易获取、安全性高等优点。自体脂肪单独或联合其他移植物应用于鼻整形，不仅可获得自然的鼻部外形与流畅的线条轮廓，还可减少相关并发症，在初次及修复鼻整形中均有良好应用。本文分别从改善鼻部形态、提升皮肤质地、减轻水肿淤青、修复瘢痕挛缩、增强面部协调性等五个方面，对自体脂肪移植在鼻整形中的应用进展进行综述，并探讨该领域的研究前景。

1 改善鼻部形态

低鼻、缺乏立体性是初次鼻整形患者的常见诉求，而鼻局部欠平整、线条轮廓不自然则是修复性鼻整形患者的常见主诉。将自体脂肪通过颗粒脂肪游离移植或块状脂肪移植等多种方式，单独或联合其他移植物应用于鼻整形，可有效改善鼻部形态。

1.1 应用颗粒脂肪改善鼻部形态

Cárdenas 等[2]于2007 年将颗粒脂肪应用于鼻整形，后续多项研究进一步证实了颗粒脂肪移植可有效改善鼻部形态，无论是鞍鼻、鼻根低平的初次鼻整形患者[2-4]，还是鼻整形术后存在局部不平整、过渡不自然、包膜挛缩等情况的修复鼻整形患者[5-7]，术后鼻部形态均有显著改善。颗粒脂肪来源丰富、获取简单，可有效定位并填补鼻部凹凸不平区域。由于其质地柔软、不易显形，尤其适用于鼻部皮肤较薄且追求整形效果自然的患者；又因其操作简便、创伤小，往往更适用于修复性鼻整形[5]。研究证实，相较单纯脂肪注射，同期接受脂肪注射与开放性鼻整形的患者术后满意度更高[5]。然而，Barone等[4]在针对皮肤较薄患者开展的前瞻性队列研究中指出，尽管自体脂肪覆盖其他鼻部植入物表面，可一定程度上改善移植物显露的情况，但其二次手术率高于使用颗粒软骨作为遮盖的移植物组。有研究应用三维摄像技术评估脂肪留存率，鼻背部脂肪注射3 个月后，移植物留存率约为44.54%（21%～74%）[3]；接受正颌与鼻部脂肪注射的患者，术后脂肪留存率约50.5%±7.0%，正颌术后局部制动与术后常压供氧可能是脂肪留存率提高的原因[8]。有报道认为，在自体脂肪中加入富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）也可提高颗粒脂肪移植术后效果及远期留存率[9]。

1.2 应用其他脂肪移植方式改善鼻部形态

除颗粒脂肪游离移植外，有报道将块状脂肪、脂肪与软骨混合移植物改善鼻部形态。Kovacevic[10]将条块状脂肪联合PRF 移植于鼻背，保留了原有的脂肪结构，术后鼻部形态自然美观，超声及核磁评估脂肪留存率约为55%～75%。Yanaga等[11]提出构建脂肪软骨复合移植物的方法，即一期手术时将自体耳软骨植入患者下腹部，6 个月后软骨被脂肪组织包绕，体积适宜且结构稳定；二期手术将复合物移植于鼻部，可有效改善鼻部美学并降低软骨显形、移位的风险。此外，还有研究将脂肪与软骨颗粒混合构建移植物[12-14]，颗粒软骨可提供较好的强度与支撑力，自体脂肪则不仅起到“胶水”样作用，黏合分散的软骨颗粒，还能有效改善软骨颗粒显形，术后鼻部容积增加、形态改善，组织病理学检查提示软骨细胞存活率可达85%～90%[14]，这可能得益于脂肪干细胞成软骨分化、加快血运重建、减轻炎症反应等生理效应[14]，具体机制尚待进一步研究证实。

2 提升皮肤质地

既往研究报道：自体脂肪应用于鼻整形可改善患者肤质，表现为色素沉着减少、皮肤光滑细腻等[2，5，7]，且在修复鼻整形中改善效果尤为显著[10]。其原因可能是脂肪组织中含有脂肪干细胞及其分泌的多种细胞因子，上述成分可促进组织再生修复、血运重建、新陈代谢，进而促进局部肤质改善[15-16]。进一步研究发现，在鼻整形中应用微颗粒脂肪（Microfat）注射技术，患者主观反馈毛孔缩小、鼻周皱纹改善、肤质肤色提升[15-16]。微颗粒脂肪是指直径小于0.8 mm 的脂肪颗粒，其中脂肪细胞、脂肪干细胞等有效成分纯度高，操作创伤小，可改善毛孔粗大、细纹等皮肤问题[15-16]。微颗粒脂肪可被储存于-196 ℃的液氮中，按需进行分次注射[15]，注射时需谨慎操作，避免脂肪微颗粒栓塞血管而造成严重并发症[15-16]。

3 减轻术后水肿淤青

鼻部血运丰富，术中常见出血，且术后局部淋巴回流中断，术后即刻常出现水肿淤青，即便严格加压包扎，仍需要较长的消肿恢复期。Baptista 等[6]发现，鼻部脂肪移植术后水肿或淤青少见，即便发生其症状也相对轻微。队列研究进一步证实，相较仅行开放性鼻整形，同期接受脂肪移植与开放性鼻整形的患者，术后即刻水肿淤青程度更轻且恢复速度更快，术后第2 周淤斑面积缩小更明显，两组间差异具有统计学意义[17]。现有研究显示，自体脂肪主要基于建立物理屏障、调节炎症反应、重建局部淋巴与血液循环等环节，以发挥减轻术后水肿淤青的作用[17-19]。首先，移植于局部的脂肪组织建立起物理性屏障，可发挥压迫止血的作用[17]；而后，脂肪组织中的脂肪干细胞可上调术区M2 巨噬细胞，M2 巨噬细胞具有抑制炎症反应、促进血管生成及吞噬红细胞的作用[17]；此外，脂肪干细胞不仅可直接分化为血管与淋巴管内皮细胞，还可分泌血管内皮生成因子来诱导内皮细胞迁移、促进血管与淋巴管再生，加快局部血运与淋巴循环的重建，加速术区水肿淤青的消散[18-19]。尽管上述机制具有一定合理性，但仍需进一步研究证实。

4 修复陈旧性瘢痕、挛缩

陈旧性鼻面部外伤和烧伤往往遗留严重的瘢痕。硅胶、膨体等人工合成材料置入后可导致严重感染，出现异常纤维化增生、皮肤与皮下组织粘连，表现为鼻短缩、皮肤凹陷、活动度差等，不仅影响鼻部美观，还伴有牵扯不适感，严重时更可能影响鼻部正常功能。早期多选择大范围松解瘢痕及皮下组织，切除严重挛缩的包膜、移除假体，再应用真皮脂肪、脂肪团块等移植以修复鼻部缺损[20]，但该术式层次剥离困难、创伤大、术后愈复时间长。

研究显示，颗粒脂肪游离移植可改善鼻部瘢痕及包膜挛缩，双向瘢痕主观评估量表（PASAS）提示脂肪注射后鼻部瘢痕疼痛程度、硬度、粗糙度、弹性等均有明显改善[7，21]。Oh 等[22]处理脂肪组织获取基质血管组分（Stromal vascular fraction，SVF），其中的脂肪干细胞纯度更高，将其注射于鼻部瘢痕挛缩处，术后瘢痕颜色与质地改善，瘢痕下粘连组织得以松解，预后优于注射生理盐水/未经消化处理的脂肪组织。脂肪干细胞是自体脂肪软化瘢痕、改善包膜挛缩的核心成分，不仅具有多系分化潜能，还可分泌血管生长因子、加快血运重建[23-24]。Balkin 等[25]指出，脂肪干细胞还可通过减轻炎症损伤来改善瘢痕并促进再生修复，其减轻炎症损伤的具体机制包括抑制自然杀伤细胞增殖、减少炎症因子分泌、干扰T 细胞与B 细胞活化等[26-27]。尽管脂肪干细胞是发挥上述作用的核心，但究竟是脂肪干细胞本身的分化潜能还是SVF 中的细胞产物（细胞因子、细胞外泌体、旁分泌因子等）起到关键性作用，尚有待进一步研究。自体脂肪注射相较开放性剥离，手术创伤更小，局部血运障碍更轻，在获得较好松解效果的同时还能填充修补不平整区域。根据瘢痕与包膜挛缩的严重程度，可有计划地开展多次脂肪注射[15]，但适宜的注射频次、剂量等还需进一步明确。

5 增强面部整体协调性

将自体脂肪填充于鼻以外的面部区域，可改善面部整体协调性，间接提升鼻部美学。既往报道的脂肪填充区域包括前额[28-31]、眉间[30-31]、颧颊[31-33]、鼻唇沟[31]、唇部[32]、下颌[31，33]、颏部[31-33]等。面部鼻以外区域的脂肪移植，一方面可通过填充鼻部邻近区域改变鼻额角、鼻面角、鼻唇角，使外鼻更立体；另一方面可通过改善面部不对称、调节面部比例关系，改善鼻面部整体美学。术后随访提示，鼻以外面部区域脂肪填充有助于提高鼻整形患者的满意度[29-30]。

6 总结与展望

目前，自体脂肪移植在鼻整形中的应用以改善鼻部形态为主，适用于鼻部皮肤较薄的初次鼻整形患者、存在移植物显形或局部不平整的修复鼻整形患者、不接受开放性鼻整形的患者，以及追求微创与效果自然的患者。尽管许多研究报道脂肪移植后可见鼻部皮肤质地的改善，但现有结果多为主观反馈，缺乏量化标准以进一步评估肤质改善的确切效果。水肿淤青是开放性鼻整形术后最常见的并发症之一，脂肪注射能有效减轻水肿淤青并加快术后的恢复，但其具体机制仍需更多的研究证实。既往研究显示，脂肪移植可改善鼻部陈旧瘢痕及包膜挛缩，后续研究需进一步明确相关作用机制并探讨有效的注射成分、剂量、频次等。外鼻作为面部的中心，其美学与面部整体协调性的互补关系受到越来越多的关注，联合开展鼻整形与鼻以外面部区域脂肪注射已在临床逐渐推广应用。

脂肪移植应用于鼻整形的临床研究多为回顾性的，普遍存在纳入案例少、缺乏对照、随访时间短等不足，且大都缺乏对术后并发症的详尽描述。患者主观反馈为最常见的评价结果，多缺乏客观评价指标，对鼻部脂肪移植物远期留存率的报道也并不多见。评价标准的差异与评价结果的偏倚是的相关研究缺乏循证医学的证据或证据级别较低。后续有待开展规模更大、实验设计更严谨、随访时间更长的前瞻性多中心研究，综合有效的主、客观分析结果，全面评价不同类型的自体脂肪移植物，并对比各式脂肪移植技术之间的同异，进而明确各式自体脂肪移植应用于鼻整形的适应证与远期预后。