脂肪抽吸术在治疗慢性晚期淋巴水肿中的应用

肖一丁 龙笑

【提要】 随着对淋巴水肿病理生理机制认识的深入与治疗手段的迭代更新，已有的大量证据表明，无论客观测量还是患者的主观感受，脂肪抽吸术均能为慢性晚期淋巴水肿患者带来显著的治疗效果。本文就脂肪抽吸术用于治疗淋巴水肿患者的原理、手术指征、治疗效果及联合应用等方面进行综述。

淋巴水肿是淋巴回流障碍引起的组织水肿，常见于四肢、颈项部及会阴部。根据国际淋巴协会（ISL）的分期系统，淋巴水肿分为0～Ⅲ期，其中0～Ⅰ期患者的淋巴水肿具有可逆性，被认为尚未产生永久的软组织器质性病变。但随着淋巴功能障碍的进一步加重，远端淋巴管扩张、瓣膜功能丧失，使得大量富含蛋白的淋巴液聚集于四肢皮下组织中，诱发组织慢性炎症，刺激皮下组织增生，逐渐导致皮下脂肪结构变性且致密，使得水肿不再可逆，进入Ⅱ期，该过程约持续4 个月至10 年不等[1-2]。此时，患者即进入临床晚期，水肿组织导致肢体沉重与畸形，同时造成疼痛、乏力、感觉障碍等躯体症状，也会产生紧张、焦虑、抑郁等社会心理问题[3]。遗憾的是，单独采取传统的综合消肿疗法（CDT）对晚期淋巴水肿起效甚微。经典手术方案中的桥接术、Charles 切除术及各种复位成形术很少能兼顾功能与美学效果。新术式中，淋巴静脉分流或涉及淋巴管移植的显微外科重建手术虽在概念上非常先进，但由于原有的病变脂肪组织仍然存在，导致患者“减小水肿患肢容积”的根本诉求不能得到充分解决[4]。因皮下脂肪的严重变形增生只能通过手术方式去除，而传统脂肪切除术术后瘢痕明显，并发症较多，不能满足临床要求[5]。

1 脂肪抽吸在淋巴水肿治疗中的早期成果

早在1989 年已有关于脂肪抽吸治疗淋巴水肿的报道，O'Brien 等[6]对19 例原发或继发性淋巴水肿患者进行脂肪抽吸治疗，术中采用6～8 mm 吸脂针操作，术后平均随访9.5 个月，发现有10 例病情客观改善，多余肢体容积平均减小了23%；11 例表现出症状的主观改善。但由于当时肿胀麻醉技术尚未普及，并且采用的吸脂针过于粗大，使治疗效果并不尽如人意。

1998 年，Brorson 等[7]再次将脂肪抽吸技术应用于淋巴水肿的治疗，对28 例未进行分期的上肢淋巴水肿患者采用脂肪抽吸术+弹力衣加压治疗或仅采用弹力衣加压治疗。术后1年发现，联合治疗组患者肢体的相对容积减小104%，而单独加压治疗组仅减小47%。该研究发现，脂肪抽吸联合加压疗法比单独加压能更有效地减轻上肢淋巴水肿；术后持续应用弹力衣加压对于手术效果的维持是必要的。迄今为止，该结论依旧是学界广泛认可，并在临床得到普遍实行的。

2 适应证与禁忌证

大量文献表明，无论水肿部位为上肢、下肢或颈颏部，凡术前评估为保守治疗失败的Ⅱ～Ⅲ期慢性淋巴水肿患者，在一般条件允许的情况下，均有行脂肪抽吸手术以减轻患肢容量负荷的指征[8-10]。禁忌证方面，有活动性癌症、严重心肺合并症或贫血、精神神经疾病、正处于急慢性全身或患肢感染期的患者，以及查体提示水肿可凹度＞4 mm，辅助检查提示水肿组织内不以脂肪为主要成分时，不建议行脂肪抽吸手术[11-13]。可待原发病好转，感染控制，或可凹性水肿已通过其他治疗方式改善后，再行脂肪抽吸手术。

3 脂肪抽吸技术

脂肪抽吸是整形外科常见的手术之一，主要用于美容目的，有时也用来完成畸形或功能修复，如淋巴水肿、皮肤松垂、巨乳症、男性乳房、副乳、“水牛背”畸形等。最初的脂肪抽吸采用干性技术，即不预先将稀释的肾上腺素或麻醉剂注射入脂肪组织中，但该技术容易导致大量失血，现已被淘汰[14]。20 世纪80 年代起，脂肪抽吸开始采用湿性技术，即将与去除脂肪量接近或相等的、含肾上腺素和利多卡因的生理盐水溶液注射入脂肪组织中，以减小术中出血。1987 年，Klein[15]提出肿胀麻醉技术，进一步将预计吸出脂肪与注入麻醉液的比例调整为1∶2 到1∶3，使得患者的术中出血量明显减少，围手术期疼痛减轻，甚至有报道指出可以在无须镇静的局麻下完成超过3 000 mL 的脂肪抽吸[16]。

淋巴水肿的病变脂肪中富含纤维成分，在进行脂肪抽吸操作时，钝针操作需消耗大量体力，且易造成皮下组织与血管的撕脱破裂，导致出血量增加和患者术后疼痛。Schaverien等[5]提出，对于淋巴水肿患者的脂肪抽吸术，一定要采用肿胀麻醉技术，同时术中使用止血带以减少出血。Wojnikow 等[17]同样发现，对于乳房切除术后淋巴水肿患者，在行脂肪抽吸术时，输血次数随着抽吸量的增加而增加，而使用止血带和肿胀麻醉均能有效减少输血次数。

随着技术的不断进步，为节约手术医生的体力，并进一步加强精度，减少出血，各类动力辅助和能量辅助脂肪抽吸技术相继问世，为淋巴水肿患者的治疗提供了新的选择。动力辅助脂肪抽吸技术被证明在软组织大量纤维化的情况下有利于脂肪抽吸手术的进行[6]。Granoff 等[18]对41 例上、下肢原发或继发性淋巴水肿患者采用动力辅助脂肪抽吸治疗，术后1 年患者上、下肢的相对容积分别减少111%和115%，总体生活质量（LYMQOL 量表）平均提高33%，且蜂窝织炎发生率减少，并报告对保守治疗方式的依赖性降低。激光与超声（VISER）辅助脂肪抽吸治疗淋巴水肿的相关研究也都取得了良好的结果[19-20]。由于淋巴水肿相关的脂肪抽吸手术仅限于浅筋膜层内，不会导致筋膜下脂肪室的变化或损伤破坏既有的淋巴功能，是一种非常安全的治疗手段[21-22]。

4 治疗结果

上肢淋巴水肿：上肢的慢性淋巴水肿多继发于乳腺癌，特别是经历过腋窝淋巴结清扫或围手术期应用放射性治疗的患者，而脂肪抽吸是中、重度乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）最为有效和安全的治疗方法之一[23]。Brorson 等[24]的研究发现，对经过放疗的乳腺癌患者，应用脂肪抽吸，术后1 年时患肢相对容积平均减小106%，且无严重并发症。水肿<2 500 mL的患者，预期可通过治疗达到上肢形态的正常化。Bagheri 等[25]通过组织张力值测量发现，脂肪抽吸术前的淋巴水肿上肢比健侧更硬，术后1 年复测时，患肢已与健侧一样柔软。Schaverien 等[26]的研究发现，BCRL 患者行脂肪抽吸手术后，在最长5 年的随访期内，焦虑和抑郁量表评分均显著降低（P＜0.05）。更长的研究一直随访至术后15 年，证明乳房切除术后上肢淋巴水肿患者行脂肪抽吸术，可将冗余容积完全消除并不再复发[2]。

下肢淋巴水肿：有关下肢淋巴水肿行脂肪抽吸治疗的研究同样多见。Lamprou 等[27]发现，对晚期原发或继发性下肢淋巴水肿患者行脂肪抽吸治疗，术后2 年时，原发性淋巴水肿患者患肢相对容积减小79%，而继发性淋巴水肿患者减小101%。他们认为，术前的双下肢体积差异和患者性别将影响2 年后的最终结果。Greene 等[28]发现，脂肪抽吸治疗能明显减小下肢淋巴水肿患者的皮肤张力，使得术前阳性的Stemmer征转阴。Stewar 等[29]的一项为期5 年的追踪研究发现，下肢淋巴水肿患者采用脂肪抽吸治疗，术后3 个月患肢相对容积减小85%，1 年时减小88%，2 年时减小94%，5 年时减小90%，证明了脂肪抽吸手术效果的持久性，但术后必须进行持续的弹力衣加压治疗。

2018 年，我中心对既往文献中所涉及的上下肢淋巴水肿行脂肪抽吸的案例进行了荟萃分析，总样本量521 例，上肢345，下肢176，均为Ⅱ、Ⅲ期淋巴水肿患者，在进行脂肪抽吸术后，其相对容积平均减小96.86%，患者生活质量，特别是患肢功能得到显著改善，且无治疗相关的严重并发症[30]。

颈颏部淋巴水肿：头颈部癌症行淋巴结清扫手术后，可能产生慢性颈颏部淋巴水肿。Taylor 等[9]通过肿胀麻醉后脂肪抽吸的方式治疗淋巴水肿导致的颈颏部畸形，手术采用3 mm吸脂针，在局麻下即可进行，术后取得了较高的患者满意度。Brake 等[31]发现，头颈部癌症术后淋巴水肿患者可以通过颏下脂肪抽吸手术来改善外观及生活质量，患者在术后均能明显提高自我认知和自信心。另一项研究显示，淋巴水肿患者行颏下脂肪抽吸术后，自我外观感知和主观外观评分（MBOE量表与DAS-59 量表）在统计学上均有显著提高[32]。

5 联合其他治疗方法

控制性加压疗法（CCT）：淋巴水肿病变复杂，单一治疗手段往往效果有限。与脂肪抽吸治疗相关的几乎全部文献都建议术后即刻开始进行弹力衣加压包扎治疗。事实上，脂肪抽吸必须联合长期加压治疗才能达到理想的治疗效果，这一结论已成为共识[33]。Yoshida 等[34]提出，稳定的术后加压治疗是下肢淋巴水肿脂肪抽吸手术成功的关键，可以同时使用弹力袜和加压绷带，保证术后所需压力达到小腿＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），大腿＞20 mmHg，该压力值可在术后6 个月下调。Schaverien 等[35]则提出术后每3 个月就应该重新测量并定制新的弹力衣，并终生维持CCT，以巩固脂肪抽吸手术的治疗效果，避免复发，这是由于脂肪抽吸并不能直接解决肢体内的淋巴回流问题，因此仍然需要持续加压，以控制并减少多余的淋巴液在肢端聚集并造成组织破坏。Brorson[4]通过激光多普勒成像和间接淋巴闪烁显像的方式证明了CCT 的安全性，指出二者联合治疗不会进一步阻塞已经受损的淋巴运输，同时还会改善皮肤微循环，进一步降低组织蜂窝织炎的发生率。在另一项有趣的研究中，Karlsson 等[36]发现脂肪抽吸联合CCT 不仅能有效祛除非凹陷性BCRL 患者的多余脂肪，还会使得术后患肢的肌肉体积减少，这可能是由于术后手臂重量减轻所致。应当注意，CCT 本身造成的不便和不舒适感也应被考虑为并发症之一，并在进行脂肪抽吸手术前与患者进行充分沟通，对于拒绝进行CCT 的淋巴水肿患者，应避免开展脂肪抽吸手术[3]。有文献显示，即便终生穿着弹力衣会带来诸多不便，但术后患者的总体生活质量仍会明显提高，这说明脂肪抽吸对于淋巴水肿患者的功能与美学方面的获益已远远超过了加压治疗带来的负担[37]。

淋巴管静脉吻合手术（LVA）：在脂肪抽吸+CCT 的基础上，进一步联合显微镜下LVA 手术，可达到同时改善淋巴回流的治疗效果。Ciudad 等[22]利用Vaser 辅助脂肪抽吸分期或同期联合LVA 的方式治疗晚期淋巴水肿，其上肢和下肢的平均相对周长减少率分别达到90%和85%，且所有患者术后感染率均为0。在另一项研究中，Brazio 等[38]对脂肪抽吸联合LVA 后的淋巴水肿患者实行了长达2.4 年的随访，全部患者患肢相对容积减小均大于82%，平均术后持续加压时间从12.5 h/d 降低到了7.5 h/d（P=0.003），且11 例曾患蜂窝织炎的患者中，有10 例再无复发。另两项国内的研究显示，采用脂肪抽吸+LVA 方式治疗下肢与上肢淋巴水肿，术后与术前患肢与健肢各径线差值均明显减小，体积差值显著减小，患肢的丹毒发作频率下降，松软程度和坠胀感好转，差异均具有统计学意义[39-40]。

联合其他手术治疗：除LVA 外，脂肪抽吸联合其他手术治疗淋巴水肿的文献也屡见不鲜。如有报道显示，脂肪抽吸术联合带血管蒂的淋巴结移植术（VLNT），对Ⅱ～Ⅲ期继发性下肢淋巴水肿具有协同治疗作用，能使患者术后的膝上、膝下及踝周长进一步减小，皮肤张力降低[41-42]。研究显示，对乳腺癌术后上肢Ⅱ期淋巴水肿患者行脂肪抽吸联合锁骨上淋巴结皮瓣移植术，术后各个水平的上肢周长测量值均显著下降，患者皮肤张力得到改善，淋巴显像提示淤滞现象减轻，且未出现任何供区并发症[19]。有研究将脂肪抽吸、背阔肌肌皮瓣移植及淋巴筋膜移植共同应用于出现腋窝瘢痕挛缩的乳腺癌术后淋巴水肿患者，术后平均随访26 个月，患肢各个水平的上肢周长均显著下降，丹毒发作减少[43]。此外还有报道推荐针对特定患者采用改良型皮肤切除吸脂术（mLIPO）治疗肢体淋巴水肿，即在脂肪抽吸同期行肢体成形术，术后出现血清肿/血肿、轮廓不规则和皮肤坏死的几率显著减少，同时改善了“蝙蝠翼”畸形，患者总体满意度明显提高[44]。

多学科会诊：淋巴水肿的综合治疗涉及诸多学科，术前由整形外科、康复医疗、影像学、肿瘤学和相关健康领域的专家组建医疗团队对患者进行多科会诊，对于以脂肪抽吸为主要治疗手段的淋巴水肿患者具有积极意义[45]。在确定治疗指征、设计手术方案、测量患肢体积、更新加压方案时，主诊医师均需听取和参考该领域专家的意见进行判断，以规划最合理的治疗手段，争取使患者的利益最大化。

6 总结

脂肪抽吸术对于Ⅱ～Ⅲ期慢性淋巴水肿的患者治疗效果非常理想，能在术后永久性减轻患肢负荷，改善水肿形态，降低感染风险，显著提高患者生活质量，无严重并发症产生。该治疗可与LVA、VLNT 等手术联合实施，起到协同治疗的效果。为保证手术远期效果，接受脂肪抽吸术的患者术后需长期应用CCT，该情况术前应向患者充分告知。