基于气的重要性从补气理气法论治放射性肠炎

2022-03-05申梦岚李仝

世界中医药 2022年2期

关键词：放疗

申梦岚李仝

摘要放疗是目前临床治疗恶性肿瘤的主要方法之一，在肿瘤综合治疗中起着关键作用，但是其常会导致消化系统方面的不良反应，其中尤以放射性肠炎最易发生。李仝教授认为，放射性肠炎属中医“泄泻”范畴，以气虚为本，气壅为标，病变脏腑在脾、大肠，累及肝、肾，病理因素为湿、热、瘀、毒、虚互结，临床治疗以运脾化湿为主，并遵“调气”原则，采用“补气理气”法，恢复各病变脏腑气机协同作用，临床收效良好。

关键词调气法;放射性肠炎;泄泻;补气理气; @ 李仝;放疗;气的重要性

Discussion of the Treatment of Radiation Enteritis From the Method of Replenishing Qi and Regulating Qi Based on the Importance of Qi

SHEN Menglan，LI Tong

（Oncology and Hematology Department，the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Radiation therapy is one of the main methods in the clinical treatment of malignant tumors，and plays an important role in the comprehensive treatment of tumors.However，its side effects in the digestive system often occur，among which radiation enteritis is the most common.In particular，the radiation enteritis is most likely to occur.Professor LI Tong believes that radiation enteritis belongs to the category of “diarrhea” in traditional Chinese medicine，which is based on qi deficiency and marked by qi stagnation.The lesion viscera are in spleen and large intestine，involving liver and kidney.The pathological factors are intermingled dampness，heat，blood stasis，toxin，and deficiency.In clinics，the treatment is mainly invigorating spleen for eliminating dampness.According to the principle of “regulating qi”，the method of “invigorating qi and regulating qi” has been used to restore the synergistic effect of viscera and qi in various pathological changes，with good effects.

Keywords Regulating qi method; Radiation enteritis; Diarrhea; Invigorate and regulate qi; @ LI Tong; Radiation therapy; Importance of qi

中圖分类号：R242文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.019

腹腔、盆腔等恶性肿瘤经放射治疗后容易导致肠道功能紊乱，常发生放射性肠炎这一并发症[1-2]，临床常见便秘与腹泻交替发作，时左下腹突起包块，随泻下而消;时便秘，肠道有积滞，随之右下腹突起包块，转而泻后即减。发作不定时，部位不固定，均为“气”的特征性表现。基于此，李仝教授从临床出发，分析“气”与放射性肠炎的联系，首倡“补气理气”法治疗本病。李仝教授是中国中医药研究促进会肿瘤专业委员会常务委员，国家中医药管理局“十二五”肿瘤重点专科学术带头人，北京市中青年名中医，北京中医药大学博/硕士研究生导师，从事中西医结合防治恶性肿瘤的临床与实验研究30余载。本文第一作者有幸跟随李仝教授学习，现将其从气出发应用“调气”法治疗放射性肠炎的临床经验浅析如下，以期与同道交流学习。

1 整体论治当辨清本虚标实

1.1 气虚为本急性放射性肠炎表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、失禁及恶心呕吐等症状[3]。西医对放射性肠炎的治疗主要以非手术治疗为主，也需要根据病情行高压氧治疗、手术及对症治疗等，但疗效并不理想[4]。中医疗法可提高放射性肠炎治疗的有效率，对改善患者腹痛、腹泻、黏液脓血便以及乏力等症状有较好疗效，能提高患者的生命质量[5]。李仝教授认为放射性肠炎患者多因放疗耗损机体功能导致正虚，诚如《医宗必读·积聚》有云：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”所以，在本病发展过程的每一环节，脏腑虚弱是发病和病变的根本，而气是活力很强的精微物质，又是一切组织器官的功能活力，如脏腑之气、经络之气等。基于此，李仝教授提出放射性肠炎以“气虚为本”的学术观点，脾胃为气血生化之源，气虚的病机在脏腑上主要体现为“脾虚”，兼有肝气虚和肾气虚，气虚的症状在脏腑中主要体现为“大肠虚损”。

王充《论衡》曰：“天地气合，万物自生。”[6]气分阴阳，提示质与能的统一，以及万物由气所化的道理。反映于人，气是维持生命和一切组织活动的原动力，气运行不息，人体内的新陈代谢正常进行，人体的生命进程得以继续。气升降出入运动推动和调控着人体生命活动等理论的构建，具有中心性的指导意义。气机升降失常，脾不升清，胃失和降，大肠失于传导，便可出现食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等放射性肠炎较为常见的典型症状，从这个角度讲，气为放射性肠炎病变的根本。

1.2 气机壅滞为标金元时期，四大家之一的张从正认为疾病是邪气侵犯的结果，力主采取“汗、吐、下”三法祛邪，“邪去则元气自复”，人体血气流通得以恢复，他将三法祛邪以疏通气机的理论充分运用于临床实践中[7]。之后，朱震亨进一步提出：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”他将郁证分成“气、血、痰、热、湿、食”六大类，治疗以调气为总纲，创制了理气解郁的千古名方“越鞠丸”，以五药医六郁，贵在治病求本;诸法并举，重在调理气机。张景岳“行医不识气，治病从何据”寓意治病贵在调气[8]。以上理论均突出体现了邪气致病的根本在于“气机壅滞”，有理有据。

中医典籍对放射性肠炎并无相关文献记载，依其临床表现可归属于中医学之“泄泻”“便血”“痢疾”“肠风”等范畴[9]。付烊等[10]认为放射性肠炎的病机为热毒湿浊、气血积滞。谢梦达和周春祥[11]认为基于辐射为火毒之邪，在《伤寒论》火逆变证治疗大法的指导下，应以清热与滋阴并用。李仝教授认为，放射性肠炎虽然病理因素为湿、热、瘀、毒、虚互结，且多夹杂并见，但总以气机壅滞为标实，泄泻为其临床表现，若見泻止泻，不重视理气消导，犹如关门留寇，反使病情加重;且六腑“以通为用，以降为顺”，只有因势利导，以通治通，使气机畅通，则邪有出路，胃肠清而泄泻自止。

2 调气法包括理气和补气

2.1 调理气机，恢复肠道气化功能

2.1.1 调升降、运脾以化湿气的升降出入运动促进了机体的新陈代谢，维持了正常的生命活动。诚如《素问》中云：“故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”[12]脾、胃是气机升降的枢纽，一旦脾胃功能减弱，气的升降出入失去协调平衡，就会出现乏力、恶心、呕吐、食欲差、腹胀、腹泻。临证治病，注意纠正气机之升降失常十分重要。

李仝教授认为，放射性肠炎关键在脾虚气壅，脾虚生湿，湿阻气滞。放疗易导致机体脾胃损伤，食欲减退，营养及水分摄取不足，阴血生化乏源。脾虚，津液输布失于正常，凝为痰湿上停于肺，肺失治节，影响大肠传导功能，痰湿交结于肠道，水谷不分，夹杂而下故见泄泻。脾虚失于统摄则见血样便，持续便血者可引起贫血。临床以四逆散合二陈汤为基本方，理气化痰湿，辅以和胃、通腑，尤善用升麻、枳实、荷叶、藿香，调理中焦气机。外邪得疏，脾胃健运，气机调畅，大肠传导有序，则大便自调。

2.1.2 理气滞、疏肝以解郁肝主疏泄，肝具有疏通、调畅全身气机[13]，使之通而不滞，散而不郁，以维持平衡的重要作用。故李仝教授认为理气滞的关键在调肝。肝气不足，疏泄不及，容易出现脘胁胀痛、继发泄泻，这类型多归于“气泻”范畴，发作时腹痛肠鸣则泻，泻后痛缓，矢气则舒;肝虚升发不及，则气郁不达，气滞累及直肠则见里急后重感。气滞则血行不利，津液输布不畅，加之放疗后各项生理功能减弱，故气滞甚者可引起血样泻、剧烈腹痛、口干等症。针对肝气郁结，郁而不通的病机，治疗可在代表方痛泻要方基础上加升麻、柴胡、枳壳、香附等散肝疏肝止泻之品，热象明显者加牡丹皮、山栀。

2.1.3 行气血、调气以和营气虚则血瘀，气滞则血停。瘀血阻滞肠间，食血难分，混杂俱下，泄泻久治不愈，即所谓“久病入络”“病久成瘀”。李仝教授认为放射性肠炎久泻不止时应考虑瘀血为要，此时病变中心其始在脾，久则渐及肝、肾两脏。清·王清任说：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”[7]此类患者多见腹泻缠绵不已，腹痛有定处，按之不减，便泻不畅，夹有黏冻或带瘀血，泻后有不尽感，肢倦神疲，身体羸痩，面色晦滞，舌质紫黯，或舌面散见瘀点、瘀斑，脉多弦细而涩。李仝教授临床常以芍药汤为基础方，善用行气导滞之木香、槟榔，重用养血缓急止痛之白芍、当归，体现了“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之意，且可兼顾湿热邪毒耗损肠络阴血之弊。四药相配，调和气血，以解气滞血瘀之弊。气行血行，脾肾健旺，肠道功能恢复正常，则泄泻止。

2.2 补益气虚，达到脏腑协调作用

2.2.1 补脾气以激发气的推动作用气具有激发和推动的功能，是推动和调控各脏腑、经络等组织器官功能活动的动力，在血的生成、运行以及津液的生成、分布、排泄中起着推动作用，从而促进患者的身体恢复。气得充盛则化生血液的功能增强，脾主生血，为气血生化之源，中医认为四季脾旺不受邪，脾胃功能强的人抵抗力强，血海充足，身体强健有源，故补气当以补脾气为要。放射性肠炎多见放疗后伤正，血虚气弱，而见乏力、发热，治疗以补气生血为主;脾虚则清气不升，运化无力，可见头晕，腹胀，大便溏薄;胃气当降，若通降太过则会导致腹泻。

李仝教授临证时常以补脾益气生血为主，取补中益气汤合当归补血汤之方义，以黄芪、当归、生薏苡仁、炒白术、党参、升麻为基础方加减。方中重用黄芪，大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生;配以少量当归养血和营;党参、炒白术甘温益气，补益脾胃;生薏苡仁健脾利湿，脾强湿去则泄止;升麻协同参、芪升举清阳。综合全方，一则补气健脾，使脾胃气虚诸症痊愈;一则升提中气，恢复中焦升降功能;一则阳生阴长，气旺血生，则虚热自退。

2.2.2 补肝气以发挥气的营养、气化作用气化作用将人摄入的饮食物转化为水谷之精气，然后又分化生成气、血、精、津液等。肝脏通过疏泄功能来调畅人的情志、促进气血运行、平衡水液代谢等。故此认为，肝脏在气化作用中发挥着重要作用。《素问·宝命全形论》有云：“土得木而达。”可见，脾无肝不得升清，胃无肝不能降浊，肝疏泄失常直接影响脾胃的功能。故李仝教授认为，放射性肠炎所表现出的一系列气、血、精、津失常的症状均归于以肝气不足为核心的脾不升胃不降的气的运动失常。且《灵枢》有云：“肝气虚则恐”“恐则气陷。”亦可见肝气足之于气机调畅的重要性。临证时注重补肝气促调达，方用《证治准绳》滑伯仁方补肝散加减。张锡纯《医学衷中参西录》云：“黄芪为补肺脾之药，今先生用以补肝，意能随手奏效，其意何居……临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而佐以理气之品，服之履杯即见效验。”[14]临床常用药有黄芪、柴胡、黄芩、生白芍、炙甘草、山茱萸、五味子等。

2.2.3 补肾气以促进气的温煦、固涩作用放射性肠炎患病日久，阳气不足，其功能减退，失于温煦，则有阳虚则寒，寒则气血瘀滞不通则见腹痛、腹冷等虚寒症状，固摄失司则见便溏、血样便等;治法为温肾助阳理气，以驱除体内之寒邪，寒去阳气复则助血行。方用四神丸合真人养脏汤加减，方中罂粟壳、人参、白术、甘草、肉桂温补脾气以固涩，五味子、补骨脂、吴茱萸温补肾气以固涩。诸药合用使气足则寒得温、泻即止。《医林改错》谓之：“总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨三、五次。”[15]瘀血阻滞气机，阻碍阳气运行，水液输布失常，水饮滞肠，故李仝教授治病情久的患者常少佐桃仁、泽兰活血利水给邪以出路。

3 运用理气补气法治疗放射性肠炎的临床验案

某，女，60岁，2017年10月11日初诊。2006年7月行子宫内膜癌手术，术后给予常规放疗。2011年2月因肝转移化疗6周期。2013年2月27日复查腹部CT示肝右叶肿块4.3 cm×3.4 cm，较前（2.6 cm×1.7 cm）增大，2013年3月8日行肝右叶肿物切除术。2016年5月复查磁共振成像提示：肝S7被膜下异常信号结节，考虑转移可能，2016年5月16日行肝结节切除术。刻下症见：乏力，平素性情急躁，大便日10余次，为稀水样便，伴轻度腹痛，稍便血，自觉有里急后重、肛门灼热感，下肢水肿，纳少，眠一般，小便可。舌体胖，色暗淡，两边有瘀斑，苔黄白腻，脉弦细。西医诊断：放射性肠炎。中医诊断：泄泻，辨证：肝郁脾虚，湿热内蕴证;以理气补气、肝脾同调、清热利湿为治则，处方用药如下：生黄芪50 g、潞党参12 g、炒白术12 g、全当归12 g、姜半夏12 g、柴胡12 g、黄芩12 g、广陈皮10 g、郁金15 g、蛇莓20 g、白英20 g、生杜仲15 g、莪术15 g、益母草15 g、麦芽15 g、车前子10 g、木香6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2017年10月31日二诊：腹泻明显减轻，大便2～3次，便质偏稀，偶有腹胀，出现上肢皮肤湿疹。舌暗紫有瘀斑，苔薄白，脉弦细。腹胀考虑脾虚气滞，加枳实、荷叶升降气机;上肢湿疹考虑湿邪内蕴，加姜黄活血祛湿。14剂，中药免煎颗粒（康仁堂中药厂家），早晚分服。

2017年11月29日三诊时：患者自述腹泻痊愈，现仍间断来我院门诊随诊。

按：患者乏力、纳少、大便次数多为脾气亏虚的表现，气虚下陷而致里急后重;平素脾气急躁、腹痛，舌暗边有瘀斑，为气机郁滯的表现;湿性趋下故见下肢水肿;肛门灼热感，结合苔黄腻考虑为肠道湿热;湿热损伤肠络而致便血，故辨为肝郁脾虚，湿热内蕴证。患者中年女性，多次经历手术放疗化疗，当以扶正补气为主，理气和解毒抗癌药少量即可。因此处方以当归补血汤为底方加减，加入柴胡剂疏肝及升降药调和气机、通利湿热之品。因久泻多瘀多积，故加入莪术、益母草活血利水，使湿热之邪从肠道而出，通因通用而邪去泄止;加杜仲、炒麦芽健脾消积而气通;加车前子清热利湿消肿，亦为“通因通用”法用药之妙;木香行肠道气滞，当归调血和营，气血并调，通利肠道。全方攻补兼施，疏养结合则泄泻愈，诸症好转。

4 李仝教授运用调气法治疗放射性肠炎临床经验

4.1 欲止先通，邪去气顺则泄止气机壅滞虽被认为是放射性肠炎邪气致病之根本，临证仍需辨清邪气的来源，驱邪自能气顺则诸症消。因本病病理因素多为湿、热、瘀、毒、虚，故应在准确辨证的基础上合理配伍清湿热、消积、活血化瘀等“通因通用”之品，酌加大黄、芒硝、厚朴、枳实、杏仁等，根据久病多瘀，常用桃仁、泽兰、益母草、王不留行等以活血、化瘀、利水给邪气以出路。本病驱邪以理气常用“通因通用”法，妙在欲止先行、邪去自止，符合李中梓著名的治泻九法之“疏利”法的原则，充分体现了中医治法的特色。正确地理解和运用驱邪理气的原则将大大提高临床疗效，为患者减轻疾病之痛苦。

4.2 辨清本虚标实，气畅气足则泄止放射性肠炎以气虚为本，气壅为标，然一虚一实皆由气所引，基于此，在本病的治疗中，调气为重要原则和主要的指导思想。李仝教授临证30余载，虽处方因人各异，但都突出“调气”在治疗中的重要性，凡气机问题而导致的疾病均可以用升降药配合使用。常用理气对药有：1）葛根、大黄：葛根为升发脾胃清阳之要药，《用药法象》记载：“其气轻浮，鼓舞胃气上行。”大黄苦寒，性降，以荡涤肠胃，通降胃气而称著，《药品化义》记载：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力。”2）桔梗、枳壳：桔梗性升，为升散肺气之要药，肺气和则大肠传导复职;枳壳具有理气宽中，行滞消胀之功效。3）升麻、荷叶：升麻性升，为升散郁热之要药;荷叶取其清香醒脾，增味解腻。常用补气对药有黄芪、当归，即当归补血汤，因“有形之血生于无形之气”，故方中重用黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生;配以少量当归养血和营，则阳生阴长，气旺血生。

4.3 调理气血，肠胃功能自复李仝教授认为，放射性肠炎多表现为湿热壅滞肠中，气血失调所致之症，故在金代刘完素“理气则后重自除，行血则便脓自愈”治痢疾的原则基础上[16]，提出注重调理肠腑气血，清热利湿，健脾消积，以使脾升胃降，恢复肠胃功能。理气多用陈皮、大腹皮、木香行肠道气滞，和血多以当归、白芍、大黄柔肝和血行瘀。气行血活，积滞得下，肠炎自止，值得深入学习、研究、推广应用。

4.4 消食积，重化滞，肠得清李仝教授指出，放射性肠炎临床常见证型为食积大肠证，多症见腹泻，矢气多，矢气时异味重，泻下酸馊腐臭，伴厌食，恶心呕吐，脘腹胀满疼痛而拒按，吐泻后得减。此因有二：1）饮食停滞肠道，胃失和降，肠失传导，气机不畅所致;2）放疗后损伤肠胃，食量虽不过多，但因胃之功能弱而致饮食停滞难化。正如《医经溯洄集》云：“夫饥饿不饮食者，胃气空虚;饮食自倍，而停滞者，胃气受伤。”[17]食滞肠腑，阻塞气机，则腹痛矢气频频，泻下之物秽臭如败卵，或大便秘结。胃中浊气上腾，则舌苔厚腻。脉滑或沉，为食积之象。治疗时多选用通腑降气化滞之品，如焦山楂、鸡内金、神曲、莱菔子、枳实等;因食积易化热，故酌加连翘清热散结。

5 总结

诸多医家认为放射性肠炎的病证分型以湿热证为主，脏腑气血阴阳失调诸证次之。中医学者根据疾病的临床症状进行辨证分型，如李霞林和李平[18]将放射性肠炎分为肝脾不和型、湿热蕴肠型;张东岳将其分为湿热下注型、脾胃不和型、血热妄行型、气血两虚型[19];史恒军将其分为湿热蕴结型、脾胃气虚型、脾肾阳虚型[20]。李仝教授临证30余年，首次从气的重要性出发，提出补气理气法论治放射性肠炎，注重气在各脏腑之间发挥协同作用，疏通气机、补益脏腑之气，缓解患者腹痛、便血等不适症状，提高其化疗后的生命质量，临床收效甚好。在此探讨，以期为临床诊治提供新思路。

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