RDW和PLR对急性心肌梗死病人住院期间发生心血管不良事件的预测价值

李雪莉，王燕姣，严金川，梁 仪，丁 澍，王翠平

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种极度危及生命的心血管疾病，具有起病急、病情变化快、预后差、致死率高等特点，尽管入院后积极地进行心肌再灌注治疗，心功能有所改善，但急性心肌梗死病人的预后仍不佳[1]。因此，临床需要有效的指标来早期发现严重心血管不良反应事件的发生，并对其进行早期干预。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是全血细胞计数的一部分，其体积变化常用于血液系统疾病的诊断及疗效的观察，大量研究表明，RDW是预测冠状动脉疾病的新型炎性因子，其在参与心房颤动、心肌梗死、心力衰竭、心血管不良事件的发生发展方面有较高的应用价值[2-5]。血小板/淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)是新近被提出与机体炎症、血栓状态密切相关的指标，研究发现，PLR可作为评估心血管疾病的新指标，且经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前PLR升高是老年非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人围术期心肌梗死的独立危险因素[6]。本研究回顾性分析江苏大学附属医院近3年所有急性心肌梗死病人院内转归情况，旨在探讨RDW和PLR对急性心肌梗死病人住院期间发生主要心血管不良事件(MACE)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月—2019年11月在江苏大学附属医院就诊的急性心肌梗死病人共542例，分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)组(316例)及NSTEMI组(226例)，NSTEMI组病人入院后有98.6%的病人未进行PCI治疗，STEMI病人有92.1%的病人接受PCI治疗，其中STEMI组发生心血管不良事件63例，NSTEMI组发生心血管不良事件 41例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：依据第四版心肌梗死全球统一定义[7]：心脏肌钙蛋白(cTn)升高超过正常值上限的第99百分位数；典型的心肌缺血的临床症状；新发的缺血性心电图改变，其中ST段抬高包括连续两个导联出现新发从J点开始的ST段抬高；新出现的病理性Q波；影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常；冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓；临床资料完整者。排除标准：①合并其他心脏疾病；②PCI术前经溶栓治疗病人；③合并感染性疾病；④血液系统疾病；⑤恶性肿瘤或其他脏器严重内科疾病不能承受手术等病人。研究符合伦理学标准并经江苏大学附属医院伦理学委员会审核和批准，且入选病人均知情同意并签署了知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 一般资料的收集 收集所选病人性别、年龄、既往病史(吸烟、高血压、糖尿病、心绞痛、高脂血症)、入院时血压、Killip分级等指标，以及病人入院时的心脏情况，包括是否伴有急性心力衰竭、心源性休克、心搏骤停等临床情况。其中，既往有高血压病是指收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg。

1.3.2 实验室检测 病人入院时采集外周静脉血，用血细胞自动分析仪检测RDW及PLR值，全部血液指标均由检验科测定。入选病人均由心脏彩超医生记录左心室射血分数(LVEF)。

1.3.3 心血管不良事件 观察病人住院期间主要不良心血管事件，包括死亡、心力衰竭、心源性休克、心房颤动、恶性心律失常的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料比较 与NSTEMI组比较，STEMI组病人年龄、收缩压、脑钠肽(BNP)、RDW水平较低，入院时合并有急性心力衰竭、既往心绞痛史、高血压病史的比例较少，差异均有统计学意义(P<0.05)；与NSTEMI组比较，STEMI组肌钙蛋白I(cTnI)、PLR水平较高，阿司匹林服用率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与NSTEMI组比较，STEMI组Killip分级差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、吸烟、舒张压、既往有糖尿病史、高脂血症，以及入院时合并有心源性休克、心搏骤停等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 STEMI组、NSTEMI组病人一般资料比较

2.2 住院期间发生心血管不良事件情况比较 STEMI组病人住院期间内总心血管不良事件发生率高于NSTEMI组，但差异无统计学意义(P>0.05)。其中STEMI组病人住院期间内发生总心血管不良事件有63例，包括死亡3例，心力衰竭44例，心源性休克2例，心房颤动18例，恶性心律失常7例；NSTEMI组病人住院期间内发生总心血管不良事件有41例，包括死亡4例，心力衰竭32例，心源性休克2例，心房颤动6例，恶性心律失常1例。

2.3 影响急性心肌梗死病人住院期间发生心血管不良事件的单因素与多因素Logistic回归分析 以住院期间是否发生心血管不良事件为因变量，通过对STEMI组病人的单因素Logistic分析可知，RDW、PLR对STEMI组病人住院期间心血管不良事件的发生无法进行有效预测(P>0.05)，详见表2。以NSTEMI组病人住院期间心血管不良事件的发生为因变量，通过单因素Logistic分析得出，年龄、BNP、RDW、Killip分级是心血管不良事件发生的危险因素(P<0.01)，进一步应用多因素Logistic回归分析显示，RDW是NSTEMI病人心血管不良事件发生的独立危险因素(P<0.05)。详见表3、表4。

表2 STEMI病人发生心血管不良事件的单因素Logistic回归分析

表3 NSTEMI病人发生心血管不良事件的单因素Logistic回归分析

表4 NSTEMI病人发生心血管不良事件的多因素Logistic回归分析

2.4 RDW对NSTEMI病人住院期间发生心血管不良事件的预测价值 分析RDW与NSTEMI组病人发生心血管不良事件的ROC曲线(见图1)，AUC为0.653， 95%CI(0.561，0.745)，最佳截点值为12.85%，特异度和敏感度分别为50.3%和78.0%。根据其截点值分为高RDW组(>12.85%)和低RDW组(≤12.85%)，其中高RDW组住院期间内总心血管不良事件发生率为25.8%(32/124)明显高于低RDW组的8.8%(9/102)(P<0.05)。

图1 RDW对NSTEMI组病人发生心血管不良事件的预测效能

3 讨 论

近年来，由于我国公民年龄结构的改变和人们日常生活方式及结构的调整，心肌梗死的患病率呈现增高趋势，心肌梗死病人的再梗死或梗死范围的扩大直接影响病人的长期预后，尤其是住院期间心血管不良事件的发生更是影响病人的生存率及生活质量，对其长期预后具有重大影响[8]。陈亚磊等[9]研究证实，STEMI病人随访(52±24)个月的心血管不良事件发生率为20.6%，其中1年心血管不良事件发生率为8.3%。方文忠[10]发现STEMI病人住院期间心血管不良事件发生率高达23.5%。本研究中，不管是STEMI组还是NSTEMI组，病人住院期间内总心血管不良事件发生率在20%左右，严重影响病人的远期预后。因此，急需临床指标来对心血管不良事件的发生进行有效的预测，提高病人的生存率。近年来炎症反应和凝血系统的激活与心血管疾病的发生发展已经成为研究的热点。

RDW是心血管疾病近年来研究的热点炎性因子。有研究表明，RDW水平和冠状动脉疾病的严重程度相关[11]。RDW在急性心肌梗死病人预后中有着重要预测作用，ACS病人院内和3个月的死亡率与RDW值增加有关，高RDW值是STEMI病人支架内血栓形成的独立危险因素[12-13]。RDW升高与STEMI 病人术后舒张功能障碍密切相关。有研究表明，RDW是反映NSTEMI病人罪犯血管阻塞程度的比较简便的一个预测因子[14]。本研究分析发现早期高RDW与NSTEMI病人预后有着密切的联系。RDW是NSTEMI病人住院期间发生心血管不良事件的独立危险因素，高RDW在一定程度上可作为NSTEMI病人住院期间心血管不良事件发生的预测因子。ROC曲线结果显示，RDW的临界值为12.85%，对心血管不良事件预测的特异度为50.3%，敏感度为78.0%。高RDW组住院期间内总心血管不良事件发生率明显高于低RDW组，此截取值虽然特异度不佳，但敏感度却很高，而且在临床检测上有快速、方便、廉价等优势，在临床工作中发现此值升高应警惕心血管不良事件的发生，有助于早期采取措施，提高病人的生存率。探索其机制，可能与炎症介质的激活和强烈的氧化应激致红细胞成熟障碍，同时炎性因子抑制骨髓造血功能以及促红细胞生成素(EPO)的释放，影响铁代谢、抑制红细胞的成熟，大量未成熟的红细胞进入血液循环，致RDW的值升高[15]。由此导致的组织氧供应的减少可能有助于解释早期RDW升高与相关的不良心血管事件风险的增加有关。

PLR已经成为评估冠状动脉炎症状态的新指标。国内有一项研究对168例ACS冠状动脉造影病人研究发现PLR与冠状动脉病变严重程度密切相关，其值越高，冠状动脉病变越重[16]。另有研究证实，在STEMI病人中较高的PLR与复发性心肌梗死、心力衰竭、缺血性脑卒中和全因死亡率相关[17]。既往有研究者曾发现PLR是STEMI病人住院期间发生心血管不良事件的独立危险因素[18]。本研究发现，PLR 对所有急性心肌梗死病人住院期间心血管不良事件的发生不能进行有效预测，但STEMI组PLR值高于NSTEMI组(P<0.05)，不能排除本研究为非随机试验、回顾性研究，样本量相对较少，且为单中心，可能存在入选病人偏倚导致的误差，但对我院胸痛中心的工作仍具有重大指导意义。

综上所述，PLR不能对所有急性心肌梗死病人住院期间心血管不良事件的发生进行有效的预测，治疗前RDW水平升高是NSTEMI病人住院期间发生心血管不良事件的独立危险因素，能够对NSTEMI病人住院期间发生心血管不良事件进行有效预测，为临床上早期发现严重心血管不良反应事件，并对其进行早期干预提供了新的参考。未来研究需要进一步了解全国范围内RDW和PLR对所有急性心肌梗死病人住院期间发生心血管不良事件的预测价值，以及需要探究该结论是否具有地域差异及可能因素，同时需要前瞻性研究来完全说明问题，提供一个简单而有效的策略，以期临床诊断和治疗。