基于复杂网络分析针刺治疗纤维肌痛综合征的临床选穴及配伍规律研究*

张潇斌，马玉宁，姜和和，颜 晓，周 悦，夏庆昌，马玉侠

（山东中医药大学针灸推拿学院 济南 250355）

纤维肌痛综合征（Fibromyalgia syndrome，FMS）[1]是一种慢性弥漫性肌肉疼痛的风湿病，临床症状主要为身体多部位疼痛、僵硬感、疲劳乏力、睡眠障碍、精神抑郁等。FMS在全球的患病率约2%，女性的发病率高于男性[2]，其发病率呈逐年增加的趋势。FMS的发病机制尚未明确，其发病可能与中枢疼痛敏化、转运体蛋白遗传多态性、氧化应激、炎症因子过度释放、肠道菌群紊乱等有关[3]。目前，中医药治疗FMS的方法主要有毫针针刺、浮针、推拿、灸法、内服中药等[4]；现代医学以抗抑郁药、抗惊厥药和非甾体抗炎药等药物治疗为主，但多数药物仅能改善部分症状，且存在一定的不良反应[5]。

随着对FMS研究的深入，人们对FMS的诊疗认识日益完善[6]，相关研究表明，针刺在治疗FMS时，在减轻患者疼痛、改善疲劳状态和缓解焦虑等方面具有一定的治疗优势[7-10]。但由于医家在针刺治疗FMS时，因其对本病的认识存在不同，故针刺选穴存在差异。同时，现阶段暂无对针刺治疗FMS处方进行统计分析的研究。因此，为探究临床针刺治疗FMS的选穴及配伍规律，望为临床选穴及配伍提供更多的参考，故本文对临床治疗FMS的针刺处方进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用计算机检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库中文数据库，搜索针刺治疗FMS的文献。检索年限定为建库至2021年10月28日。

1.2 检索策略

以“纤维肌痛综合征”“纤维肌痛症”“原发性纤维肌痛综合征”为检索词检索4个中文数据库。

1.3 文献选择标准

1.3.1 文献纳入标准

①针刺治疗FMS的临床文献和医案；②中西医联合治疗FMS时包含针刺治疗的临床文献和医案；③针刺处方完整；④同一文献根据不同证型分别选穴治疗，根据辨证类型分开录入。

1.3.2 文献排除标准

①与FMS无关文献；②FMS作为伴随症状的文献；③相同文献重复出现，仅纳入1篇；④综述、系统评价、理论分析、临床经验、会议等类型文献；⑤非针刺治疗FMS的文献；⑥针刺处方不完整，选穴不确切的文献；⑦针刺施术部位非穴位的文献。

1.4 文献资料提取

严格按照文献纳入和排除标准筛选文献、提取信息。运用EndNote X9软件管理检索所得的所有文献，初筛运用EndNote X9软件联合手动剔除重复文献，复筛通过阅读文献题目、摘要对文献筛除分类，最后阅读全文确定纳入文献。运用Microsoft Excel 2019软件建立针刺治疗FMS数据库，数据库录入信息包括：编号、题目、针刺处方等。

1.5 文献数据规范

本研究腧穴名称的规范，参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）[11]，对纳入针刺处方的腧穴名称进行规范化处理。将“飞阳”规范为“飞扬”、“中级”规范为“中极”、“天应穴”规范为“阿是穴”等。

1.6 数据统计方法

运用Microsoft Excel 2019软件对纳入文献处方的腧穴进行频数、归经、特定穴运用的统计，将腧穴规范后的数据分别录入IBM SPSS Modeler 18.0软件进行关联规则分析，运用拓扑学特点筛选核心腧穴并用Cytoscape 3.8.2软件构建腧穴核心复杂网络，SPSS Statistics 25.0软件进行聚类分析。

2 结果

2.1 纳入文献情况

通过检索数据库共获得8702篇文献，初筛根据文献题目及作者运用EndNote X9软件去重后，结合人工去重，剔除重复文献2325篇，复筛阅读文献题目和摘要，剔除不符合纳入标准文献6319篇，并将不符合标准的文献分类，最后阅读文献全文，剔除不符合纳入标准的文献13篇，最终获得45篇文献，102首针刺处方纳入本研究，具体文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 数据统计结果

2.2.1 腧穴频次统计

对纳入的102首针刺处方进行统计，共获145个腧穴。对145个腧穴进行频数统计，结果按照降序排列，使用频次≥10次的腧穴共20个，其中使用频次排前3位的是阿是穴、足三里、夹脊等，具体结果见图2。

图2 频次≥10次的腧穴统计

2.2.2 腧穴归经统计

针刺治疗FMS的145个腧穴进行归经统计，其中阿是穴、上风湿点、下风湿点无归经，其余142个腧穴归经有15条，使用频次较多的经脉为膀胱经、督脉、胆经、胃经，具体见图3和表1。

图3 腧穴归经统计

表1 针刺治疗FMS经脉使用统计

2.2.3 特定穴统计

对针刺治疗FMS的145个腧穴进行特定穴统计，特定穴频次最高为五输穴34次，其次交会穴23次，具体见表2。

表2 针刺治疗FMS特定穴使用统计

2.2.4 腧穴部位分布统计

针刺治疗FMS的145个穴位中，除阿是穴无固定部位，其余144个腧穴，40个腧穴位于背腰部，腧穴使用频次最高为197（31.93%）；下肢部使用腧穴最多为44个，使用频次为192（31.12%）；其次为31个腧穴位于上肢部，使用频次107（17.34%）；15个腧穴位于头颈部，使用频次74（11.99%）；14个腧穴位于胸腹部，使用频次49（7.62%）。具体见表3。

表3 针刺治疗FMS腧穴部位分布统计

2.2.5 针刺补泻手法统计

纳入的45篇论文中，16篇未具体论述补泻手法，在29篇文献中平补平泻法的有27篇（占93.10%），捻转泻法有2篇（占6.90%）。

2.2.6 留针时间统计

纳入的45篇文献中，4篇未论述的留针时间，在41篇文献中，留针时间为30 min的有28篇（占68.29%），留针20 min的有3篇（占7.32%），留针6 min、15 min、25 min、40 min、45 min、20-30 min和30-40 min各有1篇（均占2.44%）。

2.2.7 腧穴关联规则分析

表5 针刺治疗FMS用穴三项关联规则分析结果

基于IBM SPSS Modeler 18.0软件的Apriori算法，设置支持度为10%，置信度为80%，最大前项数为5，对针刺治疗FMS的145个腧穴进行关联规则分析，结果产生55条规则，提取针刺穴对关联规则和穴组关联规则，其中穴对7条，3个腧穴穴组41条，4个腧穴穴组7条，具体见表4-6。

表4 针刺治疗FMS用穴二项关联规则分析结果

2.2.8 腧穴复杂共现网络构建

为分析出整体网络中每个腧穴的作用并挖掘出核心腧穴联系。运用Cytoscape3.8.2软件构建腧穴共现网络图，并计算腧穴在网络中的拓扑学特点，包括腧穴连接度（Degree）、腧穴中介中心性（Between centrality，BC）、腧穴接近中心性（Closeness centrality，CC）[12]。腧穴连接度越高，代表其在整体网络中作用越强。将纳入的145个腧穴进行分析，得到网络图1。运用Excel 2019软件计算全部腧穴在网络1中的Degree值的中位数，筛选Degree值大于2倍中位数的节点进一步构建网络图2。运用Excel软件计算网络2中每个腧穴的Degree值、BC值、CC值的中位数，选取Degree值、BC值、CC值均大于3个中位数的腧穴，构建核心腧穴网络图3。核心腧穴网络筛选过程，具体见图4。最终核心网络图中，有21个腧穴，节点越大，表示腧穴的Degree值越高，腧穴之间连线越粗表示腧穴的共现次数越高，具体见图5。

图4 针刺治疗FMS的核心腧穴网络筛选过程

图5 针刺治疗FMS的核心腧穴网络

表6 针刺治疗FMS用穴四项关联规则分析结果

2.2.9 腧穴聚类分析

运用SPSS Statistics 25.0软件对Cytoscape 3.8.2软件分析产生的21个核心腧穴进行系统聚类，可将腧穴分为4组，具体见图6。据聚类结果，可以得到4个针刺治疗FMS的潜在新处方，具体见表7。

图6 核心腧穴聚类分析树状图

表7 针刺治疗FMS的潜在新处方

3 讨论

根据纤维肌痛综合征的临床症状，可归属于中医“痹证”的范畴。本病因脏腑亏虚，以肝脾肾虚为主，正气不足，易受风寒湿邪所侵[13]，加之患者常思虑过度，肝气郁结，血行不通，脉络瘀阻以致疼痛[14]。治疗原则以调理脏腑，调和阴阳，调畅气机，活血通络为主[15]。

3.1 腧穴频次统计

本研究结果可知，针刺治疗FMS的102首针刺处方中所含的145个腧穴，使用频次较高的为阿是穴、足三里、夹脊等。其中阿是穴最早见于《备急千金要方》，凡是出现病痛或与之相关部位的压痛点即为本穴[16]，针刺之有舒经通络、调理气血之效[17]，可以缓解FMS出现的疼痛。足三里也是腧穴分布居次位的下肢部取穴频次最高的腧穴，具有补益气血、通经活络之效，针刺之既可下调cAMP/Epac通路以达到缓解疼痛的作用[18]，又可上调ACC中NPS以缓解痛厌恶情绪、改善焦虑样行为[19]。背腰部为腧穴分布最多的部位，其中夹脊穴出现频次最高，因夹脊穴紧邻督脉、足太阳膀胱经，针刺可同时调理两经，有调脏腑气血，平衡阴阳的作用，且其与脊髓神经节联系密切，每穴附近均有相应的脊神经后支及与脊神经相联系的灰、白交通支等，针刺可调节血管、肌肉、骨骼肌筋膜、内脏及躯体[20]，改善血液循环、减轻组织疼痛、改善情绪、缓解焦虑抑郁状态[21]。以上选用较多的穴位均有缓解疼痛、改善情绪等作用，与本病的治则基本相符。

3.2 腧穴归经统计

对针刺治疗FMS的145个腧穴归经统计可知，阿是穴、上风湿点、下风湿点无归经，故142个腧穴归经有15条，其中十四经脉使用为主占94.48%，奇穴占3.45%，使用频次居前3的经脉为膀胱经、督脉、胆经、胃经。其中足太阳膀胱经在全身所行分布最广，主要循行于人体后侧，在《灵枢·经脉》中载其病候“是主筋所生病者……项、背、腰、尻、腘、腨、脚皆痛，小指不用。”可缓解身体多部位疼痛，且膀胱经与脏腑联系密切，针刺有通经络、调阴阳、理气血、达调和脏腑、改善抑郁等不良情绪之效[22]。督脉为阳脉之海，与诸阳经交会，可调节十四经气血运行，维持身体的正常活动[23]；其主干行于背部正中，与足太阳膀胱经经气相通，可通过背俞穴调节五脏六腑功能；督脉与脑联系密切，正如《难经·二十八难》载：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”脑为元神之府，故针刺督脉有调神定志之效。现代研究表明[24]，督脉与中枢神经系统皮质脊髓束关系密切，皮质脊髓束可约束、支配躯干，针刺督脉能通过与皮质脊髓束的对应关系以恢复机体机能，缓解中枢性神经痛。此外，分布于背腰部和头颈部的腧穴亦以膀胱经和督脉的穴位为主。足少阳胆经循行从头至足，主要循行于人体外侧，在《灵枢·经脉》载其病候“是主骨所生病者，头痛，颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛……胸胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前，及诸节皆痛……”针刺之有调控全身骨骼系统的作用[25]，且胆经处少阳枢位[26]，主气机开阖，可条畅气机，以调节情志[27]。足阳明胃经为多血多气之经，有生化、储藏及调控气血之效[28]，针刺之有濡养筋骨肌肉的作用，又因其循行从头至足，主要循行于人体前侧，“经脉所过，主治所及”，可治疗身体多部位疼痛，且其循行与心脑联系密切，有调畅情绪的作用[29]。本病常用经脉循行多从头到足，且分别循行于人体前、后、外侧，其所治范围较广，不仅可缓解“经络所过”的肢体疼痛，还可调畅脏腑，调节情志，切合本病的病因病机。

3.3 特定穴统计

针刺治疗FMS的145个腧穴特定穴统计分析可见，特定穴频次最高为五输穴34次，本研究中上肢部和下肢部分布的腧穴亦以五输穴为主，其中使用频次最高的为足三里。五输穴位于四肢肘膝关节下，相较于其他腧穴或部位可以较便利的观察人体气的虚实情况[30]，且在疾病状态下出现电敏现象较多[31]，针刺之可利用其远治作用，调气之虚实，使身体达阴阳平衡状态。频次第二位的特定穴是交会穴，其中三阴交使用频数最多，“经脉所过，主治所及”，交会穴能加强经脉与经脉、经脉与腧穴之间的联系，针刺之可作用于本经和交会经脉所属部位，能起到一穴调诸经，调和气血、疏通经络的作用，正如《针灸大成·标幽赋》注解中所载的：“经络血气凝结不通者，必取此原、别、交、会之穴而刺之”。三阴交是足三阴经的交会穴，可调肝脾肾三经经气，具疏肝健脾补肾之效，发挥舒筋活络、缓急止痛、补气活血、濡养宗筋的作用。

3.4 补泻手法和留针时间统计

本研究统计显示，补泻手法以平补平泻法为最多，平补平泻法能够发挥活血化瘀、疏通经络、调和气血[32]、调和营卫[33]等作用，能温养FMS患者的肌肉、筋脉等[34]，祛除风寒湿邪，可调动和增强患者的自我调节能力，以促病愈。

留针是针刺治疗中的一个重要环节，在《素问·离合真邪论》载“静以久留”，通过延长留针时间能维持和延长疗效持续时间。本研究留针时间统计结果显示，留针30 min为使用频次最高，因针刺发挥镇痛之效需要20-30 min的诱导期[35-36]，且与《新针灸学》[37]所载，痛症治疗至少需要留针30 min相符，体现出在治疗FMA时留针30 min可更好的缓解FMS的疼痛症状。

3.5 腧穴关联规则分析

通过关联分析所得腧穴组合分析得，支持度最高的组合由三阴交、太冲、足三里、神庭、百会组成，归属为督脉、胃经、脾经、肝经，其中足三里在组合中与它穴配伍使用出现的次数最多，符合频数统计与经脉频次使用结果，可体现出上下配穴应用。置信度为100%的组合由百会、神庭、神门、内关、气海、关元、阴陵泉、足三里、三阴交、太冲组成，经脉多以督脉、胃经、脾经为主，组合中百会、神庭、足三里配伍使用较多，与上述经脉、腧穴统计结果基本一致，亦可体现出上下配穴。支持度和置信度最高的腧穴组合可见，均以安神定志，调和气血，理气止痛为主要功效，与本病治法具有一致性，主要体现出上下配穴的原则。

3.6 腧穴复杂共现网络构建

腧穴复杂共现网络构建获得21个核心腧穴，其中百会、神庭、神门、阿是穴、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、合谷、脾俞之间的链接较强，该组腧穴配伍使用以调神定志、调养气血、疏肝理气、调畅气机为主要治法，体现了该病的基本治疗原则。

3.7 腧穴聚类分析

对使用21个核心腧穴进行聚类分析，得到4首潜在新针刺处方，C1组合中督脉的百会、神庭、大椎及胆经的风池以调督安神，神门、内关以宁心定志，气海、关元以调冲任、益脏腑，太冲、阳陵泉以调理气机，足三里、阴陵泉、三阴交以调和气血，以方测证，适用于气滞血瘀型。C2组合中肝俞、脾俞以疏肝健脾，合谷、曲池、胃俞以健脾和胃，化生水谷精微，濡养肢体筋脉[38]，现代研究也表明[39-40]，针刺曲池、合谷能够促进血流速度，增强局部组织代谢能力，增加组织供氧，可改善FMS引起的疼痛，适用于肝脾失和型。C3组方中肾俞、太溪，分别为肾经的俞穴、原穴，具有补肾益精之效，肾精充足可涵养肝木，有助肝气滋养筋肉以缓解FMS引起的疼痛，适用于肝肾不足型。C4组方仅为阿是穴，即在FMS痛处针刺，充分体现“以痛为腧”的局部取穴原则，适用于FMS的各种证型。从以上结果可知，系统聚类得出的4首潜在新针刺处方，通过适当加减可运用于FMS的不同证型[41]。

综上所述，本研究对针刺治疗FMS进行了数据分析，可知治疗FMS的针刺处方，腧穴多用阿是穴以缓急止痛，足三里以调养气血，夹脊穴以安神定志、调理脏腑功能。经脉常选膀胱经腧穴以调节脏腑，督脉以调神镇静，胆经以疏肝理气，胃经以充养气血。特定穴常选用五输穴。腧穴部位分布以背腰部为主，补泻手法常用平补平泻法，留针以30 min为主。关联分析和复杂共现网络构建得到穴位组合均常以三阴交、太冲、足三里、神庭、百会相配伍，体现出上下配穴的原则，具有调神定志，调养气血，疏肝解郁，调畅气机的取穴特点。因此，本研究分析得针刺治疗纤维肌痛综合征时选穴时以局部选穴配合以调神解郁，调和脏腑，补益气血，通经止痛的腧穴，常用的穴位组合为阿是穴、百会、神庭、足三里、三阴交、太冲。本研究结果望为临床针刺治疗FMS选穴时提供适当的参考。本研究也存在一定的不足之处，现阶段符合纳入标准的文献较少，未对中医证型进行统一规范，可能对研究结果产生一定的影响。