认知行为疗法改善儿童牙科焦虑症的研究进展

孔湘蓉 侯利环

1暨南大学护理学院，广州 510632；2深圳市儿童医院口腔科 518038；3暨南大学附属第一医院手术室，广州 510630

儿童青少年心理健康问题已成为目前重要的公共卫生问题，国家卫生健康委印发的《健康中国行动——儿童青少年心理健康行动方案(2019-2022年)》明确规定应落实儿童青少年心理行为问题的早期识别与干预〔1〕。据报道，儿童接受牙科诊治时普遍存在恐惧、焦虑情绪和不依从行为，国外儿童牙科焦虑症发生率为6%～35%〔2-5〕，而我国的发生率高达58%〔6〕。牙科焦虑症不仅影响儿童的身心健康发展，造成儿童家长的心理负担，还给临床工作带来挑战，是目前儿科口腔领域亟待解决的难题。认知行为疗法(CBT)作为治疗焦虑症及恐惧症的一种有效的心理干预方法〔7〕，实践证明其对舒缓儿童牙科焦虑有显著的疗效〔8〕，但实施者从不同角度提出的干预措施亦有所不同。本文旨在阐述CBT在牙科焦虑症儿童中的研究现状，为临床开展相关研究提供实践依据。

1 儿童牙科焦虑症

1.1概念

牙科焦虑症在国内外文献中常与牙科畏惧症及牙科恐惧症互换使用，这三者概念均可用于表达人对牙科相关事件产生的负性情绪，但存在一定的差异〔9〕。牙科焦虑症指个体认为在牙科治疗中将会发生使人害怕的情形，是一种伴失控感的恐惧心理状态。牙科畏惧症是个体对一个或多个特定牙科相关威胁性刺激产生的一种正常的情绪反应。牙科恐惧症是一种明确与牙科刺激有关，以个体产生以持续、过度地惊恐为特征，伴有逃避行为或陷入痛苦的状态，需符合美国精神疾病协会(APA)发布的精神疾病诊断标准(DSM-IV)〔9〕。本文选择与之相近的“牙科焦虑症”概念进行描述。

1.2病因及影响

牙科焦虑症的产生受到多种复杂因素影响，包括外源性因素和内源性因素〔5〕。外源性因素包括直接学习和间接学习经验。直接学习经验是指既往有不愉快的牙科就诊经历，如疼痛体验、束缚治疗经历等。间接学习经验往往是从父母、其他家庭成员、同龄人、大众媒体获得的相关负面信息。内源性因素是指个体自身的特质，如气质类型、人格特征、年龄、性别等。

牙科焦虑症对儿童生理、心理和社会方面均造成不良影响。首先，焦虑情绪和不合作行为容易导致患儿中断治疗、延迟或取消预约，甚至错失治疗时机。其次，不良的口腔健康状况可能引发个体自卑感和羞耻感，甚至影响日常社会生活。最终使儿童牙科焦虑更为严重，形成一个恶性循环〔10〕。已有相关研究〔11-12〕证实，牙科焦虑症儿童较无焦虑者，龋齿患病率更高，有较低水平的口腔健康相关生活质量(OHRQoL)。另外，Alqhtani等〔13〕研究发现，在儿童诊疗中焦虑状态容易造成儿童父母不同程度的牙科焦虑症和心理负担。

1.3测评工具

心理测试法、行为分级法〔9, 14〕是临床常用的牙科焦虑症测评方法。心理测试法需借助心理测试量表对牙科焦虑程度进行评分，包含儿童自我报告和父母他评方式〔9〕。目前有多种形式的测评量表，例如儿童畏惧调查量表-牙科分量表(CFSS-DS)、改良儿童牙科焦虑量表(MCDAS)、儿童牙科焦虑体验测量表(CEDAM)等〔14〕。另外，面部表情量表(FIS)、Venham测试图(VPT)等图像量表提供表情图案，表示儿童对相关事件的情绪和行为反应〔15〕。其中，CFSS-DS量表是国际上通用的心理测评量表，包含15项口腔治疗相关事件的条目，评分越高说明牙科焦虑程度越高〔16〕。

行为分级法是观察者对在口腔治疗时儿童的反应或行为进行分级〔14〕。常用Venham临床焦虑及合作行为分级法将儿童的行为表现划分为六个等级，包括自如、不自在、紧张、勉强、恐惧、失控。另外，Frankl行为量表(FBRS)依据儿童配合程度分为四级，但对儿童行为描述过于简单，可能会导致测评者判断分级时有较强的主观性〔17〕。

2 认知行为疗法的临床研究及应用现状

2.1概述

20世纪60年代，CBT是由两位精神病学家Albert和Aaron先后提出的理性情绪疗法理论和认知理论发展而来〔18〕。CBT的核心理念认为，人的情绪和行为反应都来源于认知〔19〕，并能够通过学习自我管理技能改变消极、扭曲的认知和行为〔20〕。CBT已被广泛应用于治疗各种心理问题，例如焦虑症、抑郁症、双相情感障碍、躯体化障碍、睡眠障碍、饮食障碍等〔21〕。

近年，国外研究者〔8〕尝试将CBT应用于牙科焦虑症儿童，发现其对提高儿童的合作度和降低焦虑的干预效果优于以往的方法。随后，研究者从不同专业领域提出了多种CBT类型，包括牙科团队主导的、心理学专家主导的、自助型和基于互联网的CBT等。

2.2牙科团队主导的CBT

2.2.1牙科医师主导的CBT 2014年，Kebriaee等〔22〕开展了一项随机对照试验，将45名3～6岁牙科焦虑患儿随机分为三组，对照组运用常规行为管理技术；镇静组采用吸入笑气镇静；CBT组由牙医在治疗操作前进行16 min的CBT心理干预，包括游戏、播放同龄儿童涂氟治疗的录像、呼吸放松训练、释放负性情绪和自信训练等，采用CFSS-DS和VPT量表测评结果显示，镇静组和CBT组患儿在治疗时焦虑和合作度的改善效果均优于对照组。

2.2.2牙科专职护士主导的CBT 王晖等〔23〕设计了由专职护士执行的CBT方案，筛选出105名3～6岁牙科焦虑患儿实施随机分组干预，具体措施是专职护士引导患儿及家长至卡通画报区候诊，观看12 min的视听教育短片，故事叙述式介绍龋病知识和治疗过程等。评价患儿治疗时的行为发现，CBT组69.2%的患儿能够配合治疗，但仍有5.8%为重度恐惧患儿因不合作而治疗中断。

由牙科团队主导的CBT在一定程度上可改善牙科焦虑症儿童口腔诊治过程中的焦虑和配合度，但CBT干预仅限于诊疗前短暂的候诊时间，对重度恐惧患儿疗效不佳，仍需转诊至心理科进一步治疗〔24〕。另外，该方法缺乏远期干预效果的评价，对能否帮助儿童克服日后内心的恐惧暂无相关研究。

2.3心理学专家主导的CBT

2016年，Shahnavaz等〔25〕选取30名7～18岁符合牙科焦虑症的儿童进行随机对照试验，由具备CBT资格和儿科临床工作经验的心理学专家负责，提供儿童及家长基于治疗手册的10次CBT会谈，在口腔诊疗前3 w完成第1～6次会谈，剩余4次会谈于随后8 w实施，其核心内容包括行为分析、心理疏导、父母教育、暴露疗法和认知重建等。采用行为规避测验、结构化临床访谈、自我效能量表和CFSS-DS量表等在3个月和1年后进行心理测评，结果显示，CBT干预组的牙科焦虑程度和自我效能有显著改善。

由心理学专家实施的CBT是治疗儿童牙科焦虑症的一套全面、系统和个性化的干预策略，其疗程从诊疗前3 w开始，贯穿儿童口腔就诊的全过程，因此该方法在儿童心理治疗效果和远期效应方面成效显著〔25〕。然而，临床配备的心理学家数量有限，难以满足这类患儿的心理干预需求，且还需支出额外的心理治疗费用〔26〕。

2.4自助型CBT

2016年，英国谢菲尔德大学Zoe Marshman教授的研究团队〔27〕开发了自助型CBT指南手册，名为《你的牙齿，你做主》，包含牙科团队版及儿童父母版两部分。该指南既说明了牙科团队CBT技术的应用，也引导儿童熟悉牙科环境及器械，学习自我情绪管理、应对方法和放松技巧等。同时，指南手册为儿童父母提供了有益的资源，儿童父母可自我学习如何指导儿童积极就诊的应对技巧，帮助其解决内心的忧虑，也发挥父母参与作用(PI)使儿童面对和接受口腔治疗〔28〕。另外，“给牙医师的讯息(MTD)”鼓励儿童向牙医表达他们的担忧和想法，将有助于释放焦虑情绪〔29〕。

有研究开展了一项自身前后对照研究，选取2016～2018年8～16岁的84名牙科焦虑症儿童实施干预，初步评价了自助型CBT缓解牙科焦虑的有积极效果〔30〕。2018年，Rodd等〔31〕对自助型CBT干预后的44名牙科焦虑症儿童进行为期1年的跟踪随访发现，该方法对降低儿童牙科焦虑程度有即时效果和远期效果。与牙科团队或心理学专家主导的CBT模式不同，自助型CBT是儿童及儿童父母借助指南手册进行自主学习的方法〔32〕。该方法便捷且可行性高，既打破了时间与场所的限制、降低了花费成本，也更易被大众接受〔33〕。然而，自助型CBT的应用研究尚缺乏高质量的随机对照试验，该模式的有效性、可接受性和持久性亟待临床实践深入研究〔8〕。

2.5基于互联网的CBT

近年，Shahnavaz等〔34〕提出了基于互联网的心理治疗安全平台的认知行为疗法(ICBT)，儿童及家长能每周与心理学专家线上交流，接受12 w的暴露心理治疗。ICBT治疗方案由4名临床心理学家和1名儿童牙科医师参与编著，包括家庭作业、行为分析、儿童心理教育、视频动画、牙科诊所学习、放松技巧和疼痛管理教育等12个模块。该研究选取18名8～15岁牙科焦虑儿童实施干预并进行1年的随访发现，ICBT能有效弱化逃避行为和降低牙科焦虑程度，显著提高自我效能。然而，18名参与者中仅有5名提交了家庭作业，说明家长依从性较低。可见，该方法的可行性有待商榷〔34〕。

3 展望

CBT作为一种国际公认缓解焦虑的有效方法，对改善儿童牙科焦虑症有积极作用〔7〕。国外学者开发了多种CBT类型，各自的干预措施均有优点和缺点。牙科团队主导的CBT在一定程度上能改善儿童治疗时的焦虑和合作度，但干预时间短和缺乏心理学专业指导，对重度牙科焦虑者疗效欠佳〔35〕。由心理学专家实施全程的CBT有长远的心理治疗效果，但临床应用上受限于人力和场地〔33〕。自助型CBT消除了时间与场所的限制〔33〕，国外已开展相关研究，且在儿童心理治疗近期效果和远期效应均取得肯定成效〔34〕。

目前，我国CBT在儿童牙科焦虑症的研究尚处于萌芽阶段，国内研究中应用模式单一，缺乏完整的干预方案〔36〕。因此，研究者应充分结合国内外研究趋势，探索出一种快捷高效、可行、适用于我国的CBT策略，为儿童及家长提供更优质的医疗护理服务，促进儿童身心健康发展。

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