基于层次分析法的医院学科建设评价指标体系优化研究

■ 姚海燕 罗志宏

学科建设水平是衡量医院发展状况的重要标志。随着医疗体制不断改革，尤其是大型三甲综合医院，必须要有学科建设优先于其他建设的意识，理清现状，制定学科发展规划，并出台激励政策，形成全员参与的学科发展机制，提升医院的整体竞争力。推动学科发展有多种模式[1]，学科建设评估实践层面也有多种方式，如构建指标体系[2-3]、采用DRG进行评估[4]、基于SWOT方法的评估[5-6]等。笔者所在的单位和课题组前期围绕学科建设做了大量的实践工作，结合第三方评价以及大型三甲综合医院的调研，构建了学科建设评价指标体系[7]。对于该指标体系，本研究采用焦点小组讨论方法，采用千分制对各个学科的建设现状进行评价。这个过程中也遇到了其他医院学科建设类似的问题，比如指标体系的权重分配[8]、如何更好地发挥指标体系的导向作用等。基于前期实践遇到的问题，利用PDCA循环管理的理念，本研究基于前期构建的指标体系，采用层次分析法对各级指标权重进行重新优化。

1 资料与方法

1.1 资料

前期构建的医院学科建设评价指标体系，涵盖医疗品牌等6个一级指标，医疗水平等16个二级指标，医疗规模与效率等40个三级指标，少部分三级指标细分了4级指标，层次非常清晰，不需要额外设立层次结构。在本研究中，医院学科建设评价为总目标，准则层由构建的各级指标反映，方案层提供具体的方案，不在本研究考虑范围之内。本研究按层次分析法的实施步骤，分层次设计每层指标判断矩阵问卷并请临床学科带头人、科研处、教务处、医务处等职能处室、基层医务人员进行填报数据。回收问卷是进行层次分析法的数据来源。

1.2 方法

本研究首先按层次分析法的步骤，设计调查问卷对同一级指标间两两重要性进行评价，衡量程度分为5个等级。等级和分值之间的关系见表1。

表1 层次分析法中指标间重要性数值含义

借助Excel 2010对回收的21份医院学科建设指标体系权重咨询问卷进行归一化处理、求取最大特征根值以及一致性判断。具体方法如下：（1）对21份问卷采取求几何平均数的方法，对矩阵中的每个元素进行连乘并开方根，获得判断矩阵中用于归一化处理的元素值。某一个元素值的计算公式。元素值为空白项时，连乘及开方根均不计算。（2）对判断矩阵中的每一个元素进行归一化处理，归一化的原则为某一个元素值除以该元素值所在列的所有元素值之和，具体公式为aij'=aij/归一化基础上形成相对权重W=（w1，w2，w3．．．wn）。相对权重为归一化后每行的矩阵元素值的平均值，具体公式其中i=1。（3）求判断矩阵的最大特征根值，原矩阵（A）与相对权重向量（W）之积获得新向量（λ），新向量中的元素均除以相对权重对应元素，并求和算平均值，具体公式（4）进行判断矩阵一致性判断。一致性指标CI=(λmax-n)/(n-1)，一致性比例CR=CI/RI，RI为随机一致性指标，具体可参照（n=1，RI=0；n=2，RI=0；n=3，RI=0．58；n=4，RI=0．9；n=5，RI=1．12；n=6，RI=1．24；n=7，RI=1．32……）。当CR＜0．1，判断矩阵具有较高的一致性，当CR≥0．1，应该对判断矩阵进行修正。（5）计算各级指标的综合权重。四级指标的综合权重等于按上述方式求得的该四级指标所属一级指标、二级指标、三级指标及四级指标权重的乘积，依次类推，可分别求得相对于一级指标下各二级指标及三级指标的综合权重。

2 结果

2.1 专家情况

问卷共发放23份，回收21份，另2份问卷因专家参与抗击新冠肺炎疫情未返回。21名专家中，其中男性13名、女性8名。工作年限在5年以下的有1位，6～10年的有2位，11～15年的有5位，16～20年的有4位，21年及以上的有9位，工作年限在10年以上的专家比例为85．7%。中级职称有4位，副高职称有2位，正高职称有13位，有2份问卷未明确标明职称，高级职称所占比例为71．4%。行政职务为厅局级有1位，科级有4位，处级有3位，其余13位未标明职务。学历为本科有1位，硕士有6位，博士有14位，硕士及以上学历占95．2%。

2.2 一级指标权重

根据方法中的步骤，首先计算21位专家关于一级指标权重的几何平均数，四舍五入之后结果为：

对该矩阵进行归一化处理，相对权重W=(0．328 6，0．165 0，0．156 4，0．145 8，0．102 5，0．101 7)，λ=AW=(2．023 8，1．001 7，0．946 4，0．881 8，0．6195，0．6179)，其中λ1=A11*W1+A12*W2+A13*W3+A14*W4+A15+W5+A16*W6。λmax=1/6(2．023 8/0．328 6+1．001 7/0．165 0+0．946 4/0．156 4+0．881 8/0．145 8+0．619 5/0．102 5+0．617 9/0．101 7)=6．074 7。一致性指标CI=(6．075-1)/(6-1)=0．0149，一致性比例CR=0．015/1．24=0．012 0，CI和CR均小于0．1，所以医院学科建设评价指标体系的一级指标判断矩阵具有很高的一致性。一级指标的相对权重为A1医疗品牌（0．328 6）、A2医学教育（0．1650）、A3科学研究（0．1564）、A4支撑条件（0．145 8）、A5学科管理（0．1025）、A6社会声誉（0．1017）。

2.3 二级、三级、四级指标权重

按2．2一级指标权重的计算方法，分别计算二级、三级、四级指标判断矩阵、相对权重及一致性判断，因篇幅有限，不呈现计算过程及结果。

2.4 各级指标综合权重

按方法中第5步方法，求得各级指标的综合权重，见表2。

表2 医院学科建设指标体系各级指标综合权重

3 讨论

3.1 基于层次分析法的指标体系权重优化科学且合理

层次分析法是根据多个咨询专家对两两判断矩阵进行单独性打分，通过几何平均数、矩阵归一化处理、计算一致性比例等方式获得各级指标的综合权重。本研究中，问卷回收率高达91．3%，专家参与积极性非常高。21位专家中绝大部分来自于临床学科带头人，既具有临床一线工作经验，又具备学科管理经验，少部分来自医教研职能处室，他们都非常关注医院的学科建设，从事学科建设相关工作，其中近43%的专家有20年以上的工作经验，62%的专家拥有正高级职称，67%的专家拥有博士学历，由他们参与学科建设评价指标体系的权重优化具有很好的代表性和很强的说服力。本研究中6个一级指标、16个二级指标、39个三级指标、5项三级指标下属的14个四级指标在计算其权重过程中，一致性指标CI和一致性比例CR均小于0．1，说明指标间权重分配的比例科学合理。

3.2 基于层次分析法的指标权重优化有效避免了焦点小组指标赋分的主观性

采用层次分析法对医院学科建设指标体系权重分配进行优化之前，课题组采用焦点小组的方式，采用千分制对各级指标赋予了不同的分值，这种方式具有一定的主观性[7]。利用层次分析法计算各级指标权重，不仅方法学上非常科学，避免人为赋分的主观性，且参与判断矩阵问卷填报的专家涵盖了医疗、教学、科研等多个职能部门以及临床学科带头人，调动了全员参与学科建设的积极性，优化后的指标权重更易被他们接受，第二轮学科建设评价时，他们将有更多发言权和主动权。

3.3 指标体系优化后绝大部分指标的重要程度保持一致，少部分指标发生变化

纵观整个指标体系，层次分析法后的一级指标中，医疗品牌都保持较高的权重，这说明医疗品牌是医院学科建设的重中之重，科学研究和支撑条件的权重有所下降，医学教育、学科管理和社会声誉的权重有所上升，这说明医院学科评价尤其是大型综合性三甲医院的学科建设评价，教学和科研是两翼，不能强调或忽视其中一项。本研究采用层次分析法对指标权重进行优化后，一级指标医疗品牌（0．3286）在6个一级指标中权重最大，该一级指标下的二级指标医疗水平（0．134 0）在所有二级指标中权重最大，医疗水平下的危重/疑难患者、三四级手术比例、CMI值（0．0502）在所有三级指标中权重最大，这3个指标在前期的千分制赋分中，所得分值也是同级指标中最高。但也有部分指标利用层次分析法进行优化后，调整的幅度有点大，比如学科制度建设，在千分制中仅有10分，占比仅为1%，优化后的权重为0．0678；教育教学研究与成果在千分制中仅有20分，占比2%，优化后的权重为0．0643，这与所在一级指标、二级指标权重调整有关。

4 本研究的局限性和展望

本研究中，课题组考虑到绝大部分专家都是临床学科带头人，所以每个专家采用均等权重计算各级指标所占权重，今后在继续对学科建设评价指标体系进行优化过程中，可以考虑按专家的职务、工作年限、学历等赋予不同权重，在此基础上再计算各级指标权重。指标体系框架和权重需要结合国家、行业制定的相关政策，第三方评估指标内容变化情况以及医院学科建设整体战略规划等进行动态调整和更新。比如基于焦点小组讨论赋予指标分值时，三级指标期刊论文/专著60分，占比6%。随着教育部、科技部相继制定了有关破除“唯论文”及“SCI论文指标正确使用”等相关文件后，各个单位在职称晋升、绩效考核以及人才培养等方面对期刊论文都做了相应的调整和解读。层次分析法优化后的指标权重中，该三级指标期刊论文/专著权重为0．030 5，所占比例下降了一半。因此医院学科建设指标评价体系作为学科建设工作的风向标，需要在实践中总结经验，并根据建设成效定期组织学科建设委员会专家组成员对指标体系框架和权重进行科学论证和调整，使指标体系与政策接轨，符合医院学科建设的统筹规划。

医院学科建设评估是一项非常重要、耗时长且需要从上到下系统推进的工程，每一个环节都是环环相扣，任何环节的推进者都要认真履责，认识到学科建设对医院发展的重要性，树立全员参与、全员重视的意识，在推进的实践环节中不断总结成败经验，利用PDCA的管理理念，形成学科建设推进的无数个闭环，学科建设才能从本质上取得实效，真正提升医院的核心竞争力，推动医院可持续发展。