中美两国医院评审中患者安全评价指标内容比较与思考

2022-03-03黄欢欢赵庆华陈治宇郑双江肖明朝

中国医院 2022年2期

■ 黄欢欢赵庆华陈治宇郑双江肖明朝

医院评审是指由医疗机构之外的专业权威组织对医院质量和服务功能进行客观评价，以评估其满足质量管理体系标准的程度。自1989年11月原卫生部发布《综合医院分级管理标准（试行草案）》以来[1]，医院评审已经成为我国卫生行政，特别是医政管理的重要举措，有助于引导医院自我管理和健康可持续发展[2]。医疗质量和患者安全是医院评审的重要指标，本研究深入分析美国卫生保健研究和质量局（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）《医疗质量评价指标体系（2020年版）》与我国医院评审《三级综合医院评审标准实施细则（2020年版）》中患者安全评价指标具体内容，并提出思考和建议，为政府及医院管理者把握医院安全管理细节、促进质量改善提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于美国AHRQ、患者安全网（Patient Safety Network，PSNet）、中国国家卫生健康委、中国医院协会等相关部门或组织的官网及相关出版物。

1.2 研究方法

将所有纳入的文件进行摘录和编码，对所涉及的项目、细则或要点的数量导入Excel 2019进行描述性统计分析，对文本内容的相同点及各自特有的规定进行内容比较。

2 结果

2.1 检索结果

2．1．1 AHRQ的医疗质量评价指标体系。AHRQ的医疗质量评价指标体系（Quality Indicators，QIs）是为各级政府、管理人员、研究人员等提供的医疗质量测量方法，以评估、监测、跟踪和改善医疗机构潜在的安全问题。AHRQ的QIs最初是于1999年应医疗保健成本和利用项目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)合作伙伴的要求，由加利福尼亚大学旧金山分校和斯坦福大学循证实践中心（Evidence-based Practice Center，EPC）利用常规住院数据开发形成[3]。EPC主要基于行政管理数据及质量测量相关证据，通过访谈、文献综述、网络搜索和其他来源，不断更新QIs的纳入指标，并对其可靠性和有效性进行检验，通常于每年春季末发布最新版本和软件更新手册等。

截至目前，QIs共包括4个子系统，即AHRQ于2000年11月发布的预防质量指标( Prevention Quality Indicators，PQIs)，于2002年3月发布的住院质量指标(Inpatient Quality Indicators，IQIs)，于2003年3月发布的患者安全指标( Patient Safety Indicators，PSIs)，于2006年4月发布的儿童质量指标( Pediatric Quality Indicators，PDIs)[4]。每个子系统涉及基础指标和综合评估指标两个部分，可用于地区和医院两个层面的比较分析（表1）。2020年7月，AHRQ发布了最新一版QIs，其中PQIs包括10项基础指标和4项综合评估指标，IQIs包括17项基础指标和2项综合指标，PSIs包括17项基础指标与1项综合评估指标，PDIs共14项，地区和机构两个层面各7项（4项基础指标、3项综合评估指标）[5]。

表1 QIs各子系统适用层面

AHRQ的PSIs是一组提供手术、程序和分娩后在医院发生的安全相关不良事件信息的指标，可用于帮助医院确定值得进一步研究的不良事件，并用于评估此类事件的发生率[6]。2020年版的PSIs基础指标中，有8项指标与手术出院有关，6项与内科或外科出院有关，3项与产科出院有关。PSIs的综合指标为患者安全与不良事件综合报告（The Patient Safety and Adverse Events Composite），简称为PSI 90[7]，是指通过国家质量论坛( National Quality Forum，NQF)审核，根据疾病诊断相关分组、年龄、性别等对基础指标进行风险调整，并根据质量数据模型( Quality Data Model，QDM)等进行电子化处理的指标。2020年版的PSI 90共纳入了10类患者安全事件。

2．1．2 我国三级综合医院评审标准实施细则。至今，我国医院评审已历经30余年。1989年11月，原卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院分级管理与评审工作正式启动。2008年5月，原卫生部发布《医院管理评价指南（2008年版）》，将医院评审划分为医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医疗服务、医院绩效等5个维度，其中医疗安全包括医疗服务安全（6项指标），建筑、设备、设施安全（5项指标），危险物品及要害部门安全（3项指标）3个部分。2011年，原卫生部发布《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》[8]，共设置7章73节378条标准与监测指标，其中“患者安全”为独立第三章，设置10节25条，核心条目4条。此后，《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》维持9年不变。

随着医药卫生体制改革的不断深入，国家卫生健康委对医院评审标准及其细则进行了修订，于2020年12月发布《三级医院审标准（2020年版）》。这一版共包括3个部分101节448条标准和检测指标，删除“患者安全”，将相关内容合并至第2部分：医疗服务能力与医院质量安全，包括医院服务能力（6项指标）、医疗质量（7项指标）和医疗安全（32项指标）3个版块。2008、2011及2020年医院评审中总体数量与患者安全指标的数量对比见表2。

表2 2008、2011、2020年医院评审标准对比

2.2 对比结果

对AHRQ与我国三级医院评审中患者安全（v 2020）评价指标内容进行对比后发现存在以下异同。

2．2．1 评价内容。（1）关注医疗结果和患者结局。两类指标均选择与住院死亡类和患者安全类等与临床医疗质量直接相关的指标，包括重点病种（手术）不良事件发生例数和发生率、重点医疗技术质量控制等。对评价内容进一步比较后发现，除PSI 02外，我国三级医院评审标准（2020年版）绝大部分反映了患者安全的特征，评价指标覆盖AHRQ的全部基础指标，在内容上具有高度一致性，相似条目见表3。（2）重视潜在可避免的患者安全事件。与AHRQ质量指标的PQIs、IQIs、PDIs相比，PSIs更加强调潜在的可预防并发症及医源性不良事件，特别是手术、外科、产科等场所，如意外穿刺或撕裂发生率、手术中异物遗留或操作过程中器械遗留发生率等，且这类指标在我国医疗安全指标中同样有所体现。（3）我国患者安全指标更加宽泛。与AHRQ的PSIs相比，我国医疗安全指标体系的指标数量更多；我国采用例数与发生率相结合的方式进行评价，而PSIs主要以发生率为主，特异条目见表4。

表3 AHRQ与我国医疗安全评价指标（V 2020）相似条目

表4 医疗安全指标特异条目

2．2．2 数据来源和使用。两类指标体系均旨在帮助医疗机构了解临床安全管理方面的关键点，并通过比较、分析和自我评估等多种方式促进临床改革。其数据来源和分析应用方面存在异同：（1）数据来源于日常运行数据。PSIs主要利用现有医院常规住院数据开发形成。相似的是，我国三级医院评审标准的医疗安全指标明确规定其数据来源为国家医疗质量管理与控制信息网、全国医院质量监测系统、国家单病种质量监测平台、各省级相关数据收集系统等。这有助于医疗机构的日常规范化管理和自我评估，也有助于评审结果的可比性与客观性。另一方面，通过从国家级或省市级医疗健康数据平台直接获取数据，有助于提高审核效率和正确率，促进医疗机构的信息系统规范化建设。（2）数据采用统一标准化编码。AHRQ的PSIs与我国医疗健康指标都参考权威分类和代码对疾病名称、手术名称或手术操作进行了定义，如国际疾病分类（ICD-9-CM）等。这种通过选取重点病种，并对指标进行明确、统一的定义，有助于增加数据的可比性，从而客观反映同类机构或同地区在诊治重点病种的医疗安全方面的差异，从而实现持续改善医疗质量的目的。（3）AHRQ对数据的分析和应用更加丰富。在分析上，AHRQ与我国医疗安全指标体系的差异在于，除基础指标外，还另设有综合评估指标，即PSI 90。其优势在于精确度更高，且对于发生频率较低的患者安全事件能够更好地反映患者转院状况与医疗安全之间的因果关系，可为改善医疗质量提供更科学的参考依据[3]。在结果应用上，QIs不仅可以用于医疗质量改进，还可用于卫生服务评价、政府报告、费用支付、科学研究等，且美国医疗保险与医疗救助中心( Centers for Medicare ＆Medicaid Services，CMS )还将部分QIs作为支付依据，服务公众[9]。在我国，医院评审的主要目的是评价医院是否完成了政府赋予的功能和任务，是作为政府对医院管理的实施依据和手段[2]。

3 思考和建议

3.1 安全评价指标是医疗质量的重要组成成分

安全是医院平稳运行的立命之本，也是医院高质量发展的定力之源。我国2020年版的医疗安全指标相较于既往版本，确定了以“医疗质量安全”为主线，第二部分“医疗服务能力与医院质量安全”在整个评审中的权重≥60%，反映出在我国公立医院由规模扩张向质量效益转型的进程中，安全成为了医疗质量的重要评价指标。因此，通过“以评促建，以评促改”的方式，紧紧围绕标准，强化日常管理和绩效，是对现代医院提出的新挑战和新要求。未来，还需结合全国各医疗机构的反馈及信效度检验，并及时根据政策和行业环境进行不断调整和反复总结，才能构建一套适合我国国情、具备科学性和代表性的指标体系。

3.2 依托信息化建设助力医疗安全体系完善和发展

我国医疗安全指标的数据主要来源于各类国家和省级医疗健康数据平台。这提示各级医疗机构应加强自身的信息化建设，根据标准要求，完善上述数据库，并以单病种、科室、医院、医联体或地区为单位，借助机器学习、人工智能、云平台等新兴技术，积极开发工作备案、信息查询、不良事件提示和预警等功能，提高数据治理能力，构建个性化、可视化医疗安全指标，客观量化医院的日常安全管理实践，从而助力机构高质量发展。

3.3 我国患者安全指标体系还需不断向国际接轨

对PSIs与我国患者安全评价指标进行对比研究后发现，我国2020年版评价指标体系在延续2011年版标准的基础上，吸收和结合了地区和国际经验，在评价内容、数据来源和使用方面已经与国际成熟的安全指标评价体系有一定的相似性[10]，体现了与时俱进的特点[11]。然而，我国医疗领域现行对安全的重要术语还未形成统一，在不同的场所可能分别使用“医疗安全”和“患者安全”这两种表达不同但内涵接近的术语。有研究对国际医疗质量评价指标体系进行对比后发现，大多数都单独设立了患者安全指标[3]。此外，世界多国卫生服务体系的改革也将保障患者安全作为优化健康服务的重要举措[12]。因此，建议在未来的安全评审指标中，可在借鉴国际经验完善医院评审体系和认证体系的基础上，确定“患者安全”为核心术语，以便于国际间交流合作和比较。