急性化脓性胆囊炎患者超声影像学特点及其诊断价值*

陈俊光，邓晓妃，林树俊，雷 震

急性胆囊炎是临床常见的急腹症和多发病之一，约占急腹症的3%～10%，仅次于急性阑尾炎。部分医院报道的急性胆囊炎发病率甚至超过了急性阑尾炎[1-3]。急性胆囊炎的发病基础是胆道阻塞或细菌感染，胆道或血行细菌感染、结石嵌顿、胆道蛔虫、胰液反流等是常见的诱发因素。按照其病理学特征可分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔四种类型[4-6]。四者之间没有严格的界限，一旦急性单纯性胆囊炎发展为胆囊坏疽、穿孔，因其起病急、病情重、发展迅速，常合并多种内科疾病，病死率高达15%～40%，是临床外科较为困难的急症[7,8]。目前，急性化脓性胆囊炎的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查[9-11]。对有临床表现的患者应及时给予影像学检查，并尽快作出明确诊断，为临床诊治提供可靠的依据。彩色多普勒超声和磁共振成像检查在急腹症的诊断方面得到了广泛的应用。本研究回顾性分析了91例需要鉴别诊断的急性胆囊炎患者的临床资料，以探讨彩色多普勒超声帮助鉴别急性化脓性胆囊炎的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年4月～2021年4月我院诊治的急性单纯性胆囊炎患者50例，男27例，女23例，年龄为25～66岁，平均年龄为(40.4±7.3)岁，体质指数(body mass index，BMI)为(24.7±1.6)kg/m2，合并胆囊结石46例；急性化脓性胆囊炎患者41例，男24例，女17例，年龄为23～63岁，平均年龄为(38.2±8.4)岁，BMI为(24.5±1.4)kg/m2，合并胆囊结石37例。符合中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011年版)[12]的相关诊断标准，并经术后组织病理学检查诊断。排除有恶性肿瘤患者。本研究纳入的所有患者签署知情同意书，本研究方案经我院医学伦理委员会审核。

1.2 手术方法 入院后立即或在抗感染控制病情后，行腹腔镜胆囊切除术。行气管插管、全身麻醉。患者取仰卧位。于脐上切开皮肤，建立CO2气腹，设定腹内压为12 mmHg，在脐部上沿和剑突下各置12.5 mm Trocar，在右肋缘下于锁骨中线和腋前线上分别置5 mm Trocar，分别置入腹腔镜和相应的器械，探查腹腔，包括肝脏、胆囊和胃肠组织，提起胆囊底部，显露并解剖胆囊三角，完整剥离胆囊，放入标本袋自剑突下穿刺孔取出，电凝止血。术毕，放气腹、撤出器械，缝合创口。

1.3 血清指标检测 使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测血生化指标；常规检测血常规。

1.4 超声检查 受试者取仰卧位或左侧卧位。检查前，禁食水8 h。使用中国Mindray Resona 7.0超声诊断仪，探头频率为3.5 MHZ。用腹部模式进行横向、斜向、矢状面和冠状面多切面扫查，必要时嘱受试者屏住呼吸。由2名超声科医师共同分析图像，记录扫查结果包括胆囊形态增大、外壁线和轮廓线模糊不规则；彩超探头在扫过胆囊上方皮肤表面时患者会有明显的疼痛反应或将探头按在接近胆囊底部的腹壁上并同时嘱咐患者作深呼吸，患者腹部疼痛加剧，即为超声Murphy征阳性；胆囊的正常收缩功能减弱、胆汁透声差；胆囊壁呈弥漫性增厚，强回声伴有间断的弱回声。

2 结果

2.1 急性化脓性胆囊炎患者手术前后典型超声表现 超声扫描可见急性化脓性胆囊炎患者胆囊壁增厚、胆囊肿大、胆汁透声差(图1)。在41例急性化脓性胆囊炎患者中，经彩色多普勒超声检查，1例(2.4%)被误诊为胆汁淤积，1例(2.4%)被误诊为单纯胆囊结石，3例(7.3%)被误诊为急性单纯性胆囊炎。

2.2 两组胆囊超声阳性率比较 急性化脓性胆囊炎患者超声检查胆汁透声差、胆囊肿大、胆囊壁增厚或粗糙和Murphy征阳性率均显著高于急性单纯性胆囊炎患者(P<0.05，表1)。

2.3 两组外周血白细胞计数和肝功能指标比较 入院时，急性化脓性胆囊炎患者外周血白细胞计数、血清总胆红素和天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平显著高于急性单纯性胆囊炎患者(P<0.05)；术后3 d，急性化脓性胆囊炎患者血清AST水平仍然显著高于急性单纯性胆囊炎患者(P<0.05，表2)。

表1 两组胆囊超声检出阳性率(%)比较

图1 急性化脓性胆囊炎患者典型超声表现A：术前，超声平扫可见胆囊边界模糊、胆囊壁增厚，胆汁透声差；B：CDFI显示胆囊肿大；C：切除胆囊后，超声平扫见术区存在少量的炎性渗出；D：术后，CDFI显示无血液流动的异常区域

表2 两组白细胞和肝功能指标比较

3 讨论

急性胆囊炎患者会出现胆囊肿胀、胆囊壁炎症和水肿。当疾病进一步发展，炎症会加重或累及胆囊壁全层，浆膜出现纤维素变性，将出现化脓性胆囊炎。如果不及时解除胆囊管梗阻，胆囊内壁的压力继续增加、胆囊壁受压，将影响血液循环，出现静脉血回流受阻[13，14]。一旦胆囊壁的小动脉受到缺血/再灌注和微血栓的损伤，作为终末血管的胆囊动脉会再次加重缺血，引起胆囊及其供血组织的缺血性坏死，发展为急性坏疽性胆囊炎，可能会引起胆囊穿孔，导致严重的腹膜炎、脓毒症、感染性休克和多器官功能损害等非特异性表现，病势凶猛[15]。

对于急性胆囊炎的治疗，临床有两种方法：一种是保守治疗；二是手术治疗。需要综合评估胆囊炎症程度和患者一般情况后决定。根据2011年版《中国外科学会急性胆道感染诊治指南》[12]，急性胆囊炎可分为轻、中、重度，不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。轻度急性胆囊炎的最佳治疗策略为腹腔镜胆囊切除术，可选择早期 (发病时间<72 h) 手术或保守治疗后待炎症消退后选择性手术；对于中度急性胆囊炎，如无LC禁忌证，可立即手术，或胆囊穿刺进行导管引流，待病情得到控制或改善后，行二期胆囊切除术；对于重症急性胆囊炎患者，常有多脏器功能障碍。因此，应先纠正重要脏器功能障碍。然后，通过手术干预减少严重的局部炎症反应。同时，经有效的抗菌治疗后再行胆囊切除术[16-20]。但在临床工作中，急性胆囊炎是否发生化脓性坏疽尚难确定。一部分急性胆囊炎患者发生化脓、坏疽，但不符合中、重度评价标准。但急性化脓性胆囊炎是手术治疗的绝对适应证，通常需要早期手术干预，以免延误治疗，导致死亡[21]。因此，分析急性化脓性胆囊炎与急性单纯性胆囊炎的区别，寻找区分二者的手段是非常必要的。

本研究在入组的91例患者经术后组织病理学检查，明确诊断急性化脓性胆囊炎41例，急性单纯性胆囊炎50例，其中急性化脓性胆囊炎患者术前血清总胆红素和白细胞计数显著高于急性单纯性胆囊炎患者(P<0.05)，提示化脓性胆囊炎患者体内炎症反应加剧，考虑多由革兰阴性杆菌感染引起，病原微生物的代谢产物或其毒素作用引起机体炎症反应。化脓性胆囊炎症状重，患者体内白细胞计数显著增高。从超声检查结果来看，急性化脓性胆囊炎患者超声检查胆汁透声差、胆囊肿大、胆囊壁增厚或粗糙和Murphy征阳性率均显著高于急性单纯性胆囊炎患者，提示胆囊肿大、胆汁透声的好或差、超声Murphy征阳性、胆囊壁形态在急性化脓性胆囊炎的诊断中具有参考意义。本研究根据超声图像分析，2例急性化脓性胆囊炎被误诊为胆汁淤积和单纯胆结石，3例被误诊为急性单纯性胆囊炎，提示超声检查用于诊断急性化脓性胆囊炎出现误诊的原因考虑有以下几点：①急性胆囊炎被误诊为胆汁淤积或单纯胆结石，或化脓性胆囊炎被误诊为单纯胆囊炎，可能因为腹腔内存有气体、患者肥胖导致的超声征象如回声、声影的变化和器质变化不明显；②单纯胆囊炎被误诊为化脓性胆囊炎可能是因为部分老年患者反应力低下，或对右上腹部疼痛分辨不清，影响Murphy征记录的准确性。值得注意的是，虽然胆囊增大是诊断急性胆囊炎的重要指标，但仍需排除因胆道梗阻导致胆汁淤积而形成的胆囊增大。胆汁透声、胆囊壁厚度和粗糙度是衡量病程和炎症的指标，均不能单独作为诊断的要素。

综上所述，彩色多普勒超声检查用于诊断急性化脓性胆囊炎简便、易行。但本研究为回顾性研究，选择病例来自同一医院，存在一定的选择偏倚可能，有待扩大样本量进行多中心、前瞻性的研究，以进一步探讨超声检查在急性胆囊炎分型中的应用价值，为治疗手段的选择提供可靠的依据。