心房神经节消融治疗颈动脉窦晕厥一例

丰冠鹏 李莉 董艳静 蒋汝红

颈动脉窦晕厥是颈动脉窦反射性过敏所致的晕厥，目前尚无有效的治疗方法，笔者报道1例选择性消融心房神经节丛治疗颈动脉窦晕厥的初步经验。

患者男性，72岁，因“反复发作性意识丧失1年，再发5 h”入住宁波慈林医院。患者1年前开始出现发作性意识丧失，每次持续约1 min，多于持续性咳嗽后出现，无大小便失禁，无四肢抽搐等，1年来发作10余次。此次入院前5 h，患者咳嗽后再次晕倒，家属发现其不省人事，持续数分钟后苏醒，伴左侧眼眶擦伤，双上肢出现麻木感。患者既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史10余年，“冠心病冠状动脉支架植入术后”4年。入院后完善相关实验室检查未见明显异常；常规心电图提示“窦性心律伴窦房结内游走性心律”；24 h动态心电图提示“窦性心律，房性早搏1 144 次，最慢心率54次/分，最快心率111次/分，平均心率78次/分”；超声心动图提示“左心功能减低，射血分数:0.52”；头颅CT 提示“两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发缺血灶，老年脑”；胸部CT 提示“两肺肺气肿，右肺上叶钙化灶，左肺下叶结节灶，增殖灶可能，双侧胸膜局部增厚”；双侧颈动脉、椎动脉彩色超声未见明显狭窄。

结合患者发病特点和检查结果，考虑诊断为神经介导的反射性晕厥。为进一步明确诊断，行局麻下心电生理检查:窦性心律，AH 间期:150 ms；HV 间期:58 ms，窦房结恢复时间处于正常范围，心房S1S1320 ms刺激可见房室前传文氏，心室S1S1400 ms 刺激可见室房逆传文氏，心房心室Burst刺激、S1S1/S1S1S3程序刺激，未诱发心动过速。监测桡动脉有创血压，连续心电监护，行颈动脉窦按摩试验:压迫右侧颈动脉窦3 s出现心脏停搏，腔内电图提示窦性停搏持续约7 s（图1A），后出现交界性逸搏心律，给予心室起搏保护，恢复为窦性心律。明确诊断为神经介导的反射性晕厥，颈动脉窦综合征。与家属沟通后，行心脏神经节消融术。穿刺房间隔成功后，置入8.5F SL 1 Swartz鞘于左房，经Swartz鞘置入压力感知冷盐水消融导管（Smart touch导管），在CARTO 3三维标测系统下构建左房和肺静脉电解剖图。心内膜面解剖学定位下依次消融左房左上神经节和右前神经节（图2），消融左上神经节时可见迷走反射现象（图3），继续消融迷走反射消失。完成消融后，再次右侧颈动脉窦按摩，未再出现心跳停止及减慢，但按压左侧颈动脉窦时再次出现心跳停止约2.5 s，腔内电图提示一过性高度房室传导阻滞（图1B）。继续消融右下、左下神经节。消融后再次按压双侧颈动脉窦，未见窦性停搏和房室传导阻滞，结束手术。

图2 左房神经节消融靶点图

图3 消融时迷走反射的腔内电图

术后随访10个月，患者未再出现晕厥或晕厥前期症状。

讨论 颈动脉窦晕厥又称颈动脉窦综合征，是神经介导反射性晕厥的一种类型，是颈动脉窦反射性过敏所致的晕厥。多见于颈动脉窦过敏或颈动脉硬化者，以中年男性居多，突然转颈、衣领过紧、按压颈动脉窦区等均可诱发。根据颈动脉窦晕厥发生时的心率和血压变化特点，可将其分为:心脏抑制型、血管抑制型、混合型、脑型。

颈动脉窦晕厥的传统治疗包括避免突然转颈，不穿高领或硬领衣服，避免按压双侧颈动脉，行颈部手术时切勿损伤颈动脉窦区。对反复发作者，可长期服用普鲁本辛；药物疗效不佳者，可做颈动脉窦普鲁卡因局部封闭；发作过于频繁伴心率缓慢者，传统上可考虑心脏起搏治疗，但其疗效仍存争议。目前指南认为双腔起搏器治疗可用于晕厥反复发作且发作时伴有严重心动过缓或心脏停搏的40 岁以上患者[1]。

心脏神经节改良消融术，近些年来已被陆续报道应用于治疗神经介导的反射性晕厥，特别是血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）。心脏自主神经系统包括心内和心外自主神经系统两部分，同时接受交感神经和副交感神经的支配，心房神经节丛（ganglionated plexi，GP）是调控心内外自主神经系统的核心部位。2011 年，Pachon 等[2]对43 例VVS患者进行了心房GP消融术，平均随访45个月，93%的患者未再复发晕厥。国内郭成军等[3]于2008年率先报道了选择性消融窦房结与房室结周围神经治疗阵发性心动过缓13例，其中6例有黑矇或晕厥，这6例病人消融后随访3～20个月，4例症状消失，1例第四天复发安置起搏器，另1例术后1个月复发，但症状较轻未作处理。阜外医院团队也在2016年报道了57 例VVS患者行神经节丛消融治疗，随访3年，无晕厥发生率达91.2%[4]。目前认为，心脏神经节消融主要是通过抑制过强的迷走反射，有效治疗VVS。本例患者，在连续的心脏电生理记录下，发现颈动脉窦按摩试验时过度的心脏停搏和房室传导阻滞，揭示了该患者晕厥为迷走神经介导的颈动脉窦晕厥。经过GP消融，有效抑制了神经反射。