发热待查患者疾病不确定感及影响因素分析*

姚野彬，钱湘云，姚玉倩，马雨晨

(1 南通大学附属医院感染性疾病科，南通 226001；2 南通大学附属南通第三医院，江苏省南通市第三人民医院传染科；3 南通大学医学院(护理学院))

“发热待查”是发热持续3 周以上，口腔测体温＞38.3℃或体温1 d 内波动＞1.2 ℃至少3 次，经过至少1 周在门诊或住院系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病，是感染病科疑难疾病诊治中的难点，合理的临床诊治流程可提高发热待查的诊断水平[1]。疾病不确定感指个体缺乏对疾病的有效认知，无法确认事物的意义和价值，不能准确预测结局，可导致焦虑、抑郁、恐惧等心理，增加患者及家庭的心理负担，进而影响疾病治疗进程和生活质量[2]。疾病不确定感主要应用于高尿酸血症[3]、艾滋病[4]、乳腺癌术后[5]、炎症性肠病[6]、慢性阻塞性肺疾病[7]等患者及家属研究。本研究旨在调查发热待查疾病不确定感现状并探究其影响因素，以期为实施有效干预措施减轻患者不确定感水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取南通市2 家三级医疗机构2021 年1—12 月296 例发热待查住院患者进行问卷调查。纳入标准：(1)确诊为经典型发热待查[1]；(2)意识清晰；(3)具有正常的语言沟通能力和理解力；(4)知情同意，愿意参加调查。排除标准：(1)伴有认知障碍、精神障碍；(2)经解释仍不愿意参与本研究。样本量按调查项目最大条目数的5～10倍确定，本研究所采用的疾病不确定感量表的条目数最多为32 个，设计样本量范围为160～320 例。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究通过南通大学附属南通第三医院伦理委员会批准(伦理号：EK2020021)。调查员均经过统一培训、考核。调查前调查员讲解调查目的，对每一条目进行解释说明，患者签署知情同意书。共发放问卷300 份，当场回收问卷300 份，其中有效问卷296 份，有效回收率100%，回收问卷有效率98.67%。

1.2.2 量表分析 (1)一般人口学资料：年龄、工作年限、性别、文化程度、职称、婚姻、人事性质等。(2)疾病不确定感量表(Mishel uncertainty in illness scale,MUIS)：由Mishel[8]研制，许淑莲等[9]翻译成中文，用于测量患者的疾病不确定感。量表包括不明确性(13项)、复杂性(8 项)、不一致性(7 项)、不可预测性(5 项)4 个维度、33 个评分项。采用5 级计分法，其中复杂性维度中第15 条不计分，总分32～160 分。32～74.7分为低水平、＞74.7～117.4 分为中水平、＞117.4～160分为高水平分值越高，提示疾病不确定感越强。Cronbach′s α系数为0.928，内容效度为0.92[8]。(3)激惹、抑郁和焦虑量表(irritability,depression and anxiety scale,IDA)[9]，共18 个条目，每个条目按0～3 级评分，共4个维度：抑郁(5 个条目)、焦虑(5 个条目)、内向性激惹(4 个条目)和外向性激惹(4 个条目)，得分越高表示情绪问题越严重。其中抑郁、激惹内心体验得分＜4 分为正常，4～6 分为边缘，＞6 分为异常；焦虑得分＜6 分为正常，6～8 分为边缘，＞8 分为异常；激惹外显表现得分＜5 分为正常，5～7 分为边缘，＞7 分为异常。IDA量表重测相关系数为0.488～0.761，Cronbach′s α 系数为0.419～0.769[9]。目前主要应用于鼻咽癌放化疗患者[10]、疑似新型冠状病毒肺炎患者[11]、糖尿病肾病早期微量白蛋白尿患者[12]及儿科急诊护士[13]。

1.3 统计学方法 问卷回收后，统一编号，采用双人双录的方式录入EXCEL，运用SPSS l7.0 软件包进行统计分析。计数资料以频数、构成比表示；计量资料以表示，采用t 检验、单因素方差分析(ANOVA)、Pearson 相关性分析、多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 296 例发热待查患者疾病不确定感、激惹、抑郁和焦虑得分情况 本研究共纳入296 例发热待查患者，年龄18～99 岁，平均(53.65±14.52)岁；疾病不确定感为74.8～117.4 分，平均(99.48±13.82)分；其中低水平得分10 例(3.38%)，中水平得分268 例(90.54%)，高水平得分18 例(6.08%)；IDA 量表测量中抑郁维度(6.22±1.51)分、焦虑维度(7.14±1.71)分、内向激惹维度(9.29±1.58)分、外向激惹维度(7.73±1.39)分；不同年龄、学历、婚姻、医疗支付方式、月收入、职业、抑郁、内向激惹状态的发热待查患者疾病不确定感差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

表1 不同变量的发热待查患者疾病不确定感得分分析()

表1 不同变量的发热待查患者疾病不确定感得分分析()

2.2 发热待查患者疾病不确定感与激惹、抑郁和焦虑相关性及影响因素 (1)发热待查患者疾病不确定感与内向激惹、外向激惹、抑郁和焦虑均显著相关(r=0.208、0.192、0.245、0.164,均P＜0.05)。(2)以发热待查患者一般资料、激惹、抑郁和焦虑为自变量，以疾病不确定感为因变量进行多元逐步回归分析，最终进入回归方程的变量为学历(1=小学及以下；2=初中，3=大专或高中，4=本科及以上)、月收入(1=≤3 000 元，2=＞3 000～5 000，3=＞5 000)、医疗支付方式(1=城镇医疗保险，2=居民医疗保险，3=新农合，4=自费)、内向激惹(原值输入)、抑郁(原值输入)，学历、月收入、医疗支付方式、抑郁、内向激惹因素影响发热待查患者疾病不确定感，见表2。

表2 发热待查患者疾病不确定感多元线性回归分析

3 讨论

3.1 发热待查296 例患者疾病不确定感、激惹、抑郁和焦虑得分情况 (1)本研究中296 例发热待查患者疾病不确定感得分为中等水平，低于艾滋病患者[4]，高于高尿酸血症[3]、慢性阻塞性肺疾病[14]、经皮冠状动脉介入术后[15]及克罗恩病[16]患者。调查发现患者对疾病的转归充满担忧，部分患者于多家医院辗转、持续发热患者缺乏治疗信心。(2)抑郁、焦虑、内向激惹及外向激惹症状的检出率分别为97.64%、86.15%、96.96%、98.31%，高于理想所调查的乳房疼痛患者[17]，各维度得分均高于糖尿病肾病早期微量白蛋白尿[12]、脑卒中[18]患者，内向激惹高于疑似新型冠状病毒肺炎患者[11]，这与调查对象病情对机体功能影响不一致有关。这也充分表明发热待查患者存在较多的情绪问题困扰，且存在负性情绪。

3.2 人口学资料对发热待查患者疾病不确定感的影响 (1)调查结果显示患者年龄越大，疾病不确定感越强。这与年长者由于生理功能的下降、感觉器官退化等生理因素，并存在一定的基础疾病等，且接收信息能力不足、疾病相关知识缺乏有关，与郑家钰等[19]的调查结果一致。因此医护人员要更多地关注高龄患者，做好病情沟通、心理疏导及安抚工作。(2)患者受教育程度与疾病不确定感密切相关，低教育程度者往往有较高的疾病不确定感。与本研究调查结果小学及以下学历患者疾病不确定得分高一致。学历高者理解力、接受知识的能力较强，可以通过线上、线下查阅资料、参加医疗机构或其他组织主办的各种活动来了解疾病的病因及进展，客观评价自身状态，调节情绪，而文化层次低者，对疾病相关的专业知识不易理解，或了解途径不足，从而导致疾病不确定感较高[20]。研究[6,21]显示，良好的信息支持可有效改善患者疾病不确定感。(3)社会支持及亲密关系对缓解患者的负性情绪、保持其心理健康至关重要。本调查显示婚姻状况是影响疾病不确定感的因素之一，这与离异或丧偶者缺乏相关情感支持有关。因此，可多途径鼓励或帮助患者与家人、朋友、同事多联系、沟通，缓解疾病带来的不确定感。(4)本研究中月收入≤3 000 元占45.95%，虽然77.03%的患者享受医疗保险，但由于疾病的因素，身体长期处于不舒适的状态，且不得不反复检查、治疗，经济负担较沉重，导致患者心理负担加重，疾病不确定感强烈。而经济收入较好的患者，有经济实力接受到更高层级的医疗机构、专家治疗疾病，因此其疾病不确定感水平较低。

3.3 激惹、抑郁和焦虑对发热待查患者疾病不确定感的影响 研究[22]表明疾病不确定感与焦虑、抑郁有着密切的关系。本研究调查显示焦虑、抑郁检出率高于85%，抑郁得分处于异常化状态的患者，疾病不确定感强烈，表明发热待查患者心理调节能力相对较差，需针对性地进行心理干预。激惹是焦虑的核心成份之一，但作为一种与焦虑和其他情感(如抑郁)有关的重要症状未在临床工作中引起重视[9]，本调查结果显示内、外向激惹的检出率高达95%以上，患者也表达出自己会发脾气、控制不住自己，不能耐心与别人相处、对自己不满意的现象，内向激惹得分越高，不确定感越强。由此可见，需对患者进行干预，降低疾病不确定感。

3.4 发热待查患者疾病不确定感与激惹、抑郁和焦虑相关性 发热待查患者疾病不确定感与激惹、抑郁和焦虑各维度呈正相关(P＜0.05)，表明疾病不确定感高的患者往往伴随较高的焦虑、抑郁和激惹性，疾病不确定感会增加患者的负性情绪[15,22]。研究[23-24]显示疾病不确定感可通过影响患者的心理及应对能力来影响患者疾病的治疗效果、预后以及治疗依从性，但适当的疾病不确定感可使患者及其家属主动收集疾病的相关信息，为患者的整个治疗过程产生积极作用。究其原因主要与长期反复治疗患者内心痛苦，愧疚治疗疾病会给家庭带来沉重的经济负担有关。临床医务人员应针对导致患者疾病不确定感、焦虑、抑郁水平增高的原因。通过有效的信息支持，帮助患者缓解负性情绪，改善心理状态，提高对疾病的认识能力。同时，进行倾听能力和同理心培训，鼓励、倾听、同情与理解、关怀患者[25]。

本研究调查显示，发热待查患者疾病不确定感处于中等水平，≥60 岁，小学及以下学历、离婚或丧偶、自费、月收入≤3 000 元、抑郁、内向激惹异常化的发热待查患者疾病不确定感得分较高。年龄、学历、婚姻状况、月收入、医疗支付方式、抑郁、内向激惹是影响因素。本研究也存一定的局限性，研究区域较为局限，方法仅采用了量性研究，需拓展研究区域、增加质性访谈及机制研究，深入挖掘疾病不确定感根源，为精准干预提供可借鉴的依据。