经结肠旁沟入路机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾积水的操作体会及疗效分析*

谌月华，陈书清，赵 珺，陈佳男，印其友***

(1 南通大学附属医院小儿外科，南通 226001；2 南通大学研究生院；3 江苏省人民医院，江苏省妇幼保健院小儿外科)

Anderson-Hynes 术即离断式肾盂成形术，是肾积水的金标准术式，该手术的成功率可达95%(90%～100%)[1-2]。2002 年，M.T.GETTMAN 等[3]报道首次将达芬奇机器人系统应用于治疗儿童肾积水。近年来，机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty,RALP)已在国内逐步推广。2020 年，中华小儿外科医学会泌尿学组制定了儿童机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管连接处梗阻手术操作指南[4]，成为国内儿童RALP 的操作规范。在手术入路选择上，推荐经结肠系膜入路及经结肠旁沟入路两种途径，但国内很多儿童中心进行RALP 时，多数采用经腹经结肠系膜入路。然而经结肠系膜入路有其难点，该术式需在肠系膜无血管区(肠系膜下静脉、精索静脉、结肠动脉间无血管区)找到扩张的肾盂及病变输尿管[5]，对术者、对腹腔环境要求较高，不利于RALP 在非大型儿童中心和综合性医院推广，本研究尝试经结肠旁沟入路RALP，取得较好疗效，值得进一步推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年9 月—2022 年4 月南通大学附属医院小儿外科采用经结肠旁沟入路RALP 治疗的20 例肾积水患儿的病历资料。其中男16 例，女4 例，年龄1～11 岁，平均6 岁8 个月，平均体质量26.18 kg；左侧16 例，右侧4 例；因腹痛、呕吐、血尿等就诊16 例，生后体检确诊3 例，术后再狭窄患儿1 例。20 例患儿手术由同一医疗组完成，同一名小儿外科主任医师主刀。

1.2 手术治疗 患儿均采用气管内插管、静脉吸入复合全身麻醉，留置导尿，取健侧卧位70°，腰部垫高，肩、臀部固定。经脐置入5 mm 辅助Trocar，建立气腹(气腹压力8～10 mmHg)，在直视下于脐水平线与患侧锁骨中线交界处置入8 mm Trocar，置入达芬奇目镜(2 号臂)。2 号臂上下各5～6 cm 分别置入机器人1 号臂、3 号臂操作孔。用2-0 丝线缝合固定各操作通道，机器人入位。

电剪切开结肠侧腹膜，保持结肠系膜完整的情况下，将结肠及其系膜推向腹中线，进入腹膜后间隙，肥胖儿以生殖血管为标志，纵行剪开肾前融合筋膜，显露肾盂输尿管鞘，纵行切开该鞘，显露扩张的肾盂及输尿管上段。充分游离肾盂输尿管连接处后，于肾盂上方做肾盂牵引线悬吊，适当裁剪肾盂，切除输尿管狭窄段，并在输尿管外侧纵行剖开约2 cm，将肾盂最低点与输尿管劈开处最低位缝合1 针，参照刘德鸿等[6]方法在输尿管顶端作一牵引线，置入6号婴儿胃管作为支撑，采用非钳夹式缝合技术间断缝合吻合口后壁，适当放松牵引线，取出婴儿胃管，经吻合口顺行置入F4.7 双J 管，确保双J 管在位后，继续采用非钳夹式缝合技术间断缝合输尿管前壁。多余肾盂切口以4-0 可吸收倒刺线连续缝合。间断缝合关闭肾前融合筋膜，4-0 可吸收倒刺线连续缝合关闭结肠侧腹膜，使结肠达到解剖性复位，盆腔留置F-12 引流管。关闭穿刺器戳孔，5-0 可吸收缝线关闭皮肤切口。

1.3 术后处理及随访 患儿术后3～5 d 均先拔导尿管，5～7 d 拔腹腔引流管，术后6～8 周膀胱镜下取出双J 管。拔管后1、3、6、12 个月门诊随访复查泌尿系B 超，评估肾盂扩张程度，部分病例仍在随访中。

1.4 统计学方法 应用Graphpad Prism 8.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用进行表示，组间比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

20 例患儿均顺利完成手术，无中转开放。其中单纯狭窄扭曲导致肾盂输尿管连接部梗阻12 例(1例为术后再狭窄)，肾盂输尿管连接处息肉3 例，腔静脉后输尿管1 例，高位输尿管2 例，迷走血管压迫2 例(图1)。手术时间80～150 min，平均105 min，进腹后分离侧腹膜的时长由最初的35 min 缩短至10 min，术中出血量3～10 mL，术后住院时间7～10 d。目前所有患儿均已拔除双J 管，按要求定期复查泌尿系B 超，所有病例术后肾积水明显减轻，最近一次术后复查B 超检查提示肾盂前后径(anteroposterior diameter,APD)为(1.33±0.28) cm，较术前(2.74±0.70) cm 明显好转(P＜0.05)。

图1 肾盂输尿管连接部梗阻术中所见

3 讨论

RALP 现已成为国内外一些医疗中心治疗儿童肾积水的首选方法[6-11]。其安全性、可行性已获得国外多个中心的论证。谢钧韬等[12-15]应用达芬奇机器人辅助治疗肾积水15 例均采用经结肠旁沟入路RALP，效果良好。李宁等[15]采用经结肠旁沟入路RALP 9 例术后恢复良好，无肾积水复发等并发症。刘德鸿等[6]将RALP 应用于治疗婴儿肾积水，其中有11 例(右侧9 例，左侧2 例)采用经结肠旁沟入路手术顺利，未中转开放手术，无术中并发症出现。本组20 例均采用经结肠旁沟入路，均顺利完成手术，部分病例已随访12 个月，对比术前术后APD 值，术后APD 较前明显好转(P<0.05)。

由于临床上导致肾积水的病因复杂多变，主要包括肾盂输尿管连接部狭窄扭曲、输尿管息肉、肾迷走血管压迫、高位输尿管、腔静脉后输尿管等[16]，术者需在有限的空间内明确病因并完成手术。作为达芬奇系统的初学者，在操作过程中得益于经结肠旁沟入路的易操作性，该入路不受结肠系膜血管的限制，不需局限于狭小的血管窗中游离、暴露肾盂输尿管连接处，减少术中出血、腹腔粘连等影响的同时，能更充分地显露术野，重建肾盂输尿管。尤其针对非常规病因导致的肾积水，术者能对各类病因针对性处理，达到预期效果。

经结肠旁沟入路RALP 手术并未增加副损伤。然而，经结肠旁沟入路也有其缺点，主要在于对侧腹膜的广泛分离，对肠道的干扰，对患者术后肠功能恢复的影响等[17]。游离结肠旁沟，充分暴露术野是手术的关键之一。首先RALP 的体位一般采用健侧70°卧位，利用肠管的重力作用使肠管向内侧移位，使结肠旁沟侧腹膜得到充分显露；再利用机器人机械臂在后腹膜操作灵活的优势，使用电剪在扩张肾盂对应的侧腹膜位置，注意分离时沿着结肠旁沟方向、尽量远离结肠，对结肠的影响最小。术者操作过程中并不刻意减少侧腹膜的游离面，游离范围主要基于术前患儿肾积水扩张程度及术前CT 读片初定的肾盂输尿管交界处。充分暴露术野能明确病因，减少遗漏特殊病因造成肾积水的可能，减少术后肾积水再发的可能。且术后关闭打开的侧腹膜，并将结肠进行解剖复位。本组20 例患儿术后无相关并发症发生，术后肠功能恢复并未受影响。

综上所述，经结肠旁沟入路RALP 手术安全可行，尤其对在非大型儿童中心和综合性医院的达芬奇系统的初学者，该术式具有操作简单、术野易暴露、术者易掌握、学习曲线短等优点，值得临床推广。当然，本研究因样本量少，且部分病例仍在随访中，仍需前瞻性大样本研究以进一步证实该手术入路在治疗儿童肾积水中的优势。