基于容量的喂养策略对重症患者肠内营养质量的价值研究

周萍 戚桂艳 宋燕秋 杨双双 刘文悦 付玲玲 白经伟

重症患者普遍存在营养不良的问题，而患者高度消耗状态，营养不良会引起机体免疫功能下降，削弱患者机体抵抗力，增加感染风险，延长患者机械通气、或住院时间等，不仅影响患者预后结果，同时增加患者经济负担，甚至诱发医患纠纷，造成严重不良后果[1]。早期肠内营养是纠正重症患者营养不良的首选措施，但肠内营养喂养过程中，患者极易发生胃潴留、反流、误吸等不良反应，影响喂养效果[2,3]。目前，基于容量的喂养策略是一种新型喂养方法，可确保患者24 h完成营养液输入目标总量，提高喂养效果，保证患者营养需求，改善生活质量。本研究筛选120例重症患者作为研究对象，分析基于容量的喂养策略的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年10月至2020年12月我院收治重症患者120例，随机分为试验组和对照组，每组60例，本研究经伦理委员会批准同意。试验组男33例，女27例；年龄46～70岁，平均年龄(57.34±6.17)岁；体重指数(21.49±5.15)kg/m2；对照组男37例，女33例；年龄45～68岁，平均年龄(58.02±6.23)岁；体重指数(22.04±5.63)kg/m2。2组一般资料具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：所有患者对研究知情、自愿参与，行肠内营养支持治疗≥3 d，患者达到并耐受持续肠内营养目标喂养速率，年龄≥18岁，住院时间>10 d。(2)排除标准：合并有完全性肠梗阻、严重腹腔内感染等肠内营养支持治疗禁忌证，肠外营养支持者，不愿参与本研究，使用胰岛素泵或糖尿病患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：依照常规方法进行肠内营养喂养，经鼻胃管泵入营养制剂，方法：患者从小剂量进行喂养，根据患者耐受情况，逐渐调整剂量至目标热量20～25 kcal/kg，初始输注速度以25 ml/h进行喂养，每间隔4 h进行1次胃内残余量监测，根据监测结果调整输入速度，若胃内残余100～200 ml，维持原有输注速度，若患者胃内残余量>200 ml(连续≥2次)，则暂停或减缓输注输入，若胃内残余量<100 ml，则增加20 ml/h输入速度。

1.3.2 观察组：准确计算患者能量需求20～25 kcal/kg。采用喂养方式：首先根据每日目标喂养总量，计算患者平均输注速度，计算公式：输注总量/24 h=平均输注速度。本研究中最大输注速度为150 ml/h,若患者在输注过程中，因不良反应或检查等因素，终止喂养，再次开始喂养时需要根据营养液剩余容量重新计算输注速度，计算公式：剩余营养液总量/剩余时间=平均输注速度。在此过程中，若患者胃内残余量<300 ml，则无需调整输注速度，若胃内残余量≥300 ml，则需要降低25 ml/h输注速度,给予胃肠动力药物；若是患者胃内残余量仍然过多，则暂停喂养，其后每间隔4 h监测患者胃残余量，若胃残余量阈值<300 ml，则可逐渐恢复肠内喂养，增加输入速度，尽量完成每日喂养目标。

1.4 观察指标 2组临床指标对比，记录达到预计目标量消耗时间，记录住院时间、ICU时间、机械通气时间，记录预计目标量百分比、每天营养制剂输入剂量。使用微型营养评价精简表(MNA-SF)评价2组营养状态，该表总分14分，包括：精神系统疾病或神经类、活动能力、饮食状态、应激性、体重指数等。评分≥12分表示营养状态正常；评分≤11分，表示潜在性不良或营养状态不良。采用血清酶法测定2组血清白蛋白与前白蛋白水平，使用Abbott Laboratories c16000全自动生化分析仪进行检测，操作依照说明书进行。统计喂养期间，不良反应发生情况，包括：胃肠道出血、呕吐、胃潴留、肠鸣音减弱、腹泻、腹内压升高。

2 结果

2.1 2组临床指标比较 与对照组比较，试验组患者营养达标时间、ICU病房时间、住院时间、机械通气时间等指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组营养达标时间、住院时间、机械通气时间比较

2.2 2组干预前后营养状况比较 干预前2组患者营养指标与MNA-SF评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1周后，试验组血清前白蛋白、血清白蛋白指标、MNA-SF评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预1周后与干预前对比，试验组各指标均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组干预前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组干预前后营养状况比较

2.3 2组不良反应发生情况比较 试验组腹内压升高、腹泻、肠鸣音减弱发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组消化道出血、呕吐、胃潴留比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组肠内喂养不良反应情况比较 n=60,例(%)

2.4 2组喂养情况比较 试验组患者喂养中断时间与中断次数低于对照组，而试验组目标喂养量达标率高于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组喂养中断次数、中断时间与目标喂养量达到率比较

3 讨论

重症患者由于疾病因素胃肠功能受到影响，在进行肠内营养治疗时，可能出现不耐受情况，如胃排空延迟等，导致摄入能量未达到预计目标，限制了肠内营养治疗的效果[4,5]。肠内营养不耐受，多伴有营养不良加重，增加临床治疗难度与风险。重症患者处于高度内耗状态，若出现肠内营养不耐受，导致无法经肠内营养供给，加重自噬代谢；同时，重症患者多伴有肠黏膜功能障碍，肠内营养不足，则会引起肠内毒素与菌群的异位，加重全身感染[6-8]。此外，长期肠道功能不耐受，极易诱发多器官功能障碍综合征，对患者生命构成威胁。因此，如何预防患者肠内营养不耐受，提高肠内营养质量，是临床亟需解决的问题。

本研究显示，试验组患者营养达标时间、ICU病房时间、住院时间、机械通气时间等指标均低于对照组(P<0.05)，提示相比常规喂养方式，利用基于容量的喂养策略，可有效缩短患者营养达标时间，减少患者住院、机械通气与ICU病房时间。基于容量的肠内营养方案，依据患者每日喂养总量，计算平均输注速度，提高肠内营养效率；即便患者因外界因素影响，喂养中断后，仍可根据剩余营养液容量，重新核算输注速度，确保患者每天达到营养液摄入目标，有效的提高肠内营养喂养效率[9,10]。同时，在喂养过程中，密切监测患者胃内残余量，评价患者胃排空状态，必要时给予促胃动力药物(即连续≥2次胃内残余量>250 ml)，确保患者总营养供应的达标。

对于重症患者而言，肠内营养不良最直接影响的是导致患者蛋白质、热能摄入不足，引起营养状态受损[11,12]。前白蛋白半衰期为2～3 d，属于急性时相蛋白，能够对机体营养状态及时反馈，是临床监测营养支持效果、评价营养状态的重要指标[13]。本研究显示，干预1周后，试验组血清前白蛋白、血清白蛋白指标、MNA-SF评分均优于对照组(P<0.05)，提示通过基于容量的喂养策略干预后，患者机体血清白蛋白、前白蛋白水平得到改善，患者机体营养状态得到显著提高。

研究显示，试验组腹内压升高、腹泻、肠鸣音减弱发生率均低于对照组(P<0.05)，提示基于容量的喂养策略有助于预防患者肠胃不耐受，降低喂养后不良反应发生率与风险。试验组患者喂养中断时间与次数低于对照组，而试验组目标喂养量达标率高于对照组(P<0.05)。相比于传统的喂养策略，依据基于容量的喂养策略，改变了护理人员或医师根据经验调整喂养量与喂养速度的观念，提高医务人员主观性与积极性，根据患者喂养容量控制喂养速度，提高重症患者能量摄入水平，与喂养达标率，进而改善患者机体营养水平与免疫能力，减少不良反应发生率[14,15]。

综上所述，对重症患者实施基于容量的喂养策略干预，可改善患者营养水平，减少不良反应发生风险，提高喂养达标率，缩短住院时间，值得推广。