美国孤独症儿童脚本干预及启示

武栋格

社会交往缺陷是孤独症谱系障碍人群的核心缺陷之一。脚本是一种提供给孤独症儿童的使其发起并维持与人沟通的视觉或听觉提示。[1]作为一种干预方式，脚本干预充分考虑孤独症儿童的优势，提供一种结构化的、具体恰当的语言和社会行为模式，以促进其参与社会交流互动。脚本的形式根据儿童的语言技能而有所不同，可以由单词或图片提示组成，也可以通过书面文字形式呈现，还可以由干预人员或教师读给儿童听，或记录在电子设备上来指导其与同伴互动并做出回应。

美国对孤独症儿童的脚本干预从20世纪80年代开始，至今已经形成一套系统化的干预流程。2014 年美国国家孤独症专业发展中心（National Professional Development Center，NPDC）发表孤独症干预策略循证实践报告，将脚本干预列为27 种有实证基础的循证实践干预策略之一。为促进这些有循证基础的干预策略的应用，美国国家孤独症专业发展中心又成立了孤独症资源和模式中心（Autism Focused Intervention Resources & Modules，AFIRM）。在美国国家孤独症专业发展中心的支持下，孤独症资源和模式中心探索形成了循证实践干预策略的系统化程序，脚本干预也在其中。本文就此进行介绍，以期对我国孤独症儿童脚本干预有所启示。

一、脚本干预的流程

（一）计划

1.确定儿童是否具有参与脚本干预的先备技能。首先，脚本干预需要儿童将提前设计好的社会互动行为表现出来，所以儿童要有一定的认知能力以理解并学习脚本。其次，儿童还要有一定的动作模仿能力去模仿脚本所呈现的社会互动行为。再次，儿童需要有一定的语言能力基础。如果没有语言能力，需要先对其进行语言训练，之后再考虑是否可以使用脚本。此外，还有一些在实施脚本之前儿童应当先学会的技能，例如获得社交同伴的注意，能将注意力定向于社交同伴等。在一定程度上，脚本干预的目标人群是受限制的。

2.设计脚本。首先要基于孤独症儿童的社会互动能力明确脚本干预的目标，利用对儿童沟通技巧的了解来设计脚本，支持儿童与他人互动。其次，脚本呈现的形式要考虑儿童的刺激偏好特点，充分发挥其优势。脚本的设计也要考虑孤独症儿童的最近发展区，所创设的互动情境应当在儿童潜力可抵范围内。最后，设计好脚本之后可以咨询语言病理学家、心理学家，确保这一程序确实能对孤独症儿童的社会交往能力产生积极影响。

3.结合其他循证实践干预策略。在脚本干预中还有两种循证实践干预可以考虑：一是强化，二是视觉支持。强化是行为主义流派所提出的一个概念，如果个体的行为伴随一个满意的刺激，那么在类似情境中个体出现此类行为的反应概率就会增加。脚本和强化的结合主要表现在两个方面：一方面是脚本所设计的社交情境、运用的材料、呈现的方式本身就是一种对孤独症儿童的强化，符合孤独症儿童的刺激偏好；另一方面是干预人员在实施脚本干预的过程中，当儿童表现出脚本所呈现的目标行为，就给予儿童奖励，激励他继续表现出期望行为。视觉支持是指综合利用图片、表格、实物、符号等各种视觉工具来帮助儿童适应并完成日常活动、理解时间顺序、了解环境特点等的一种支持体系。［2］视觉支持由提供有关活动、程序或期望的信息或支持技能演示等具体的线索组成，是充分考虑到孤独症儿童视觉优势的一种干预策略。视觉支持与脚本的结合，主要体现在脚本的呈现方式和教学上，对有视觉优势的孤独症儿童，干预人员通常会考虑用视觉线索的形式来呈现脚本。此外，也可以结合录像示范法等其他策略，具体实施中要根据孤独症儿童的特点及时调整干预策略。

4.收集和组织支持脚本实施的材料。在进行干预时，教师需要对干预环境进行一定的设计，收集与儿童交流互动相关的其他辅助材料（例如玩具、视觉计时器等），选择强化物，为实施脚本干预提供充足的材料支撑。

5.选择和培训社交同伴。脚本干预是要让孤独症儿童在社交情境中进行社会互动，以发展儿童的沟通能力和社会互动能力，这必然涉及社交对象也就是社交同伴的选择。社交同伴可以是普通儿童，也可以是孤独症儿童；可以是他不认识的搭档，也可以是他的朋友。已有研究发现，孤独症儿童基于友谊的互动行为会更加稳定和持久，而且孤独症儿童和普通儿童的互动方式会更加丰富。在确定了社交同伴之后，还要对其进行培训。社交同伴需要事先了解他们在干预中的角色，熟悉脚本和预期的孤独症儿童的回应，理解孤独症儿童在这个过程中展示出来的不同寻常的或意料之外的反应，事先做好心理准备，对孤独症儿童的行为给出恰当的回应。

（二）实施

1.脚本教学。通常情况下脚本教学由三部分组成：一是对脚本中各要素的初步说明。二是提示和指导。提示和指导应当是从最高水平下降到最低水平的，随着干预的实施，所提供的提示要慢慢减少，直到不再提供。三是强化物的使用。强化物的选择要符合孤独症儿童的年龄特点、认知水平，充分考虑到个体差异。此外，对于社交同伴，可以提供一些脚本的物理线索提示或者口头语言提示，对适当的反应进行建模，教授他们孤独症儿童出现预期行为和非预期行为时分别应该做出什么反应。在教学过程中，可使用角色扮演或者录像示范等其他策略。另外，对孤独症儿童的教学可以在专门的教学区域中进行，也可以在设计好的社交情境中进行；对干预对象及其社交同伴的教学，可以在一起同时进行，也可以分开单独进行。

2.脚本干预实施。脚本干预实施是在干预人员所创设的具体情境中进行的。在这一社交情境中，孤独症儿童要表现出在教学环节学习到的社交行为，刚开始这一过程通常需要一些提示。比如，在孤独症儿童可视区域呈现脚本，在其需要作出反应的时候提示他具体该做些什么，鼓励其用肢体或口头表现脚本，并模仿适当的反应。在孤独症儿童做出预期的反应之后，干预人员可以使用强化物对这一反应加以强化。

3.撤除提示。在对孤独症儿童使用脚本干预时，并不是一蹴而就的，往往需要经过多次的训练。当儿童完成脚本设计的社交情境任务时，下一次为儿童提供的提示就需要作出调整，逐渐撤除所使用的提示，直到其能够独立使用脚本为止，这是一个循序渐进的过程。

4.检验泛化效果，如果有需要可以重新讨论、修订脚本。使用脚本的目的不是要促进脚本的使用，而是要提高孤独症儿童的沟通技能和社交互动能力，所以要重视儿童在脚本干预中所学习到的互动行为和沟通行为是否可以迁移到日常的社交情境中去。关于泛化，有几个问题需要考虑：一是儿童是否可以对多种类型的同龄人发起对话和互动；二是儿童能否在多种社交情境和活动中与同龄人发起对话和互动；三是儿童能否运用不同于最初教授脚本的主题或语言去与同龄人发起对话和互动。如果在所使用的提示和脚本撤除之后，这些行为不能迁移到儿童日常的生活交往中，那可能需要重新引入一种脚本干预。

（三）监控

1.收集目标行为的数据。数据收集最初集中在脚本干预的实施上，测评脚本的实施情况和干预执行的忠实度，最后转向脚本干预的目标技能得到发展的程度。儿童出现预期行为的次数、频率以及情境，这些数据是进行下一步干预的依据。

2.根据收集到的数据确定要重新教授脚本还是撤除脚本。在这一环节，需要查看收集到的进步监控数据，确定孤独症儿童是否掌握和泛化了脚本，最重要的是看目标技能有没有得到发展和迁移。如果儿童在一种情境中能使用脚本，但却不能迁移到另一种情境中，就可能需要重新引入脚本并在新的情境中撤除，重新发展儿童的技能。

3.基于儿童的进步确定下一步干预计划。收集到的关于儿童目标技能的数据可以反映儿童是否取得进步，由此确定下一步干预计划。如果在使用脚本之后，儿童没有表现出预期的进步，那么，需要考虑以下几个问题：一是所设计的脚本是否符合孤独症儿童的语言水平。二是脚本所期望的目标技能是否可观察、可测量。三是是否基于孤独症儿童的特殊需要和特点结合了其他循证实践的干预方式。四是强化和所选择的强化物对儿童是否恰当。五是孤独症儿童是否具备实施脚本所需要的先备技能。六是脚本实施的忠实度如何。如果这些问题都解决了，儿童还是没有表现出任何的进步，就要考虑对这个儿童引入另一种干预措施。

二、脚本干预的特点

（一）循证性和系统化

循证实践是实践者根据具体的实践情境，检索并选择与实践情境相关的最佳研究证据，再结合实践者的个体经验，针对实践服务对象的具体特点，将这些完美地结合起来，给予服务对象最佳的干预方案。［3］美国对孤独症儿童的干预十分注重实证基础，美国国家孤独症专业发展中心、孤独症资源和模式中心的成立都意在推进孤独症儿童及其家庭干预中的循证实践措施。从上文的介绍中可知，美国国家孤独症专业发展中心对于脚本干预的实施已经有一套系统完善的流程，在计划、实施、监控的每个环节都有很明确的步骤和要求，表现出明显的系统性，对干预人员在实践中的操作进行指导。

（二）专业化和合作性

在美国，对儿童实施脚本干预的人员需要通过一定程序的专业认证。首先，在一开始，干预人员需要接受预评估测验，考查其对脚本干预的了解程度；其次，在预评估之后，孤独症资源和模式中心会给其提供系统化的学习资料供其学习使用，在其学习之后再进行一次测验，来了解其对脚本干预的掌握程度；最后，干预人员需要提交评估调查报告，在官方认定合格之后才有资格对孤独症儿童实施脚本干预。同时，除了由专业的人员对儿童实施干预，孤独症资源和模式中心也为家长提供了一些脚本干预的信息、知识和方法，促进家长和干预人员沟通。干预人员有一套在学校或诊所使用的脚本，家长也会有一套在家里可以使用的脚本，且这一脚本是经过干预专家认可的，旨在提高家长在干预中的参与度，给其充分的话语权，将脚本干预的效果推广到家庭情境中。［4］

（三）个性化和灵活性

美国在对孤独症儿童进行脚本干预时，十分重视个体差异。不管是在计划部分选择社交同伴、设计脚本，还是在实施中对脚本教学方法、强化策略的使用，抑或是在监控部分，都是根据孤独症儿童的特点进行设计的。因此，美国脚本干预的流程不是一成不变的，可以根据孤独症儿童的特点和实际情况进行适当调整。此外，美国国家孤独症专业发展中心十分关注前沿研究，脚本干预的程序会根据前沿研究成果不断补充，持续更新，是一个非常灵活的系统化干预流程。

三、启示

其一，加强实证研究，形成本土化的脚本干预模式。脚本干预作为一种干预模式，经得起循证实践检验，有循证实践依据。我国可加强在这方面的研究和实践探索，形成一套体系化的脚本干预流程，为相关从业者提供支持。

其二，对相关从业者进行专业培训。对孤独症儿童进行干预的效果很大程度上取决于干预者。干预者必须要具备专业素养，接受过相关的专业培训，掌握必备知识和技能，并将干预策略内化为自己的干预模式，能根据实际情况灵活运用。

其三，尊重儿童在干预过程中的主体地位。在对孤独症儿童进行干预时，要充分考虑其个性特点，明确其是否适合脚本干预、适合什么样的脚本，并运用脚本最大程度地发挥其潜能，发展其社交能力。

其四，发挥家长干预的作用，提高家长参与度。已有研究发现，孤独症谱系障碍个体的亲子互动显著影响其社会互动能力，所以在对孤独症儿童实施干预时要发挥家长的作用。家长参与干预，从另一个角度来说也是在建立良好的衔接，可以帮助孤独症儿童建构一个前后一致的安全的心理空间，便于干预的实施和干预效果的泛化。

其五，科学设计与实施脚本干预。脚本语言的种类选取至关重要。脚本语言的选取要考虑儿童的年龄、认知水平、身心发展特点。设计脚本时，应当从日常生活中选择最基本的场景和简洁明了的语言，脚本语言不需要过多的修饰，言简意赅即可。另外，脚本干预的设计要有逻辑：一方面，脚本中所涉及的社交情境必须符合儿童的心理逻辑和知识逻辑；另一方面，脚本中呈现的是由一个事件引发的一系列反应，所以其组织必须要考虑系统逻辑。