浓度递增法程控硬膜外间歇脉冲注入罗哌卡因用于初产妇分娩镇痛的效果观察

范瑷霞，娄锋，刘慧丽

1新泰市人民医院麻醉科，山东新泰271200；2北京大学第三医院麻醉科

分娩疼痛是女性一生中最痛苦的经历之一，自然分娩疼痛指数最高可达9.7～9.8分，对产妇生理及心理造成众多不利影响。椎管内分娩镇痛是目前应用最广泛的分娩镇痛技术，其中程控硬膜外间歇脉冲式注入(PIEB)联合患者自控镇痛(PCEA)可通过脉冲式快速进行硬膜外腔注射，使药物在硬膜外腔广泛且均匀地与脊神经接触，有效减少镇痛不全并抑制爆发痛[1]，是目前国内外较为先进的分娩镇痛方式。我院近年来应用程控硬膜外间歇脉冲注入0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼联合产妇自控镇痛用于分娩镇痛，取得了良好效果，但仍有20%～30%的产妇满意度不高，原因分别来自于镇痛不全、爆发痛、下肢麻木、尿潴留等，这与近年来的研究报道是一致的。找到更为优化的给药方式，增加产妇的舒适体验，从而尽可能达到现代产科麻醉学强调的通过最小剂量的椎管内麻醉药，有效改善分娩疼痛，实现镇痛效果最大化及母婴不良反应最小化[2]，是目前研究的热点。我院自2020年6月始在同一产妇的不同阶段采用递增浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼利用PIEB联合PCEA技术注入硬膜外腔用于分娩镇痛，提高了产妇满意度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年6—12月于新泰市人民医院就诊待产的120位产妇作为研究对象。纳入标准：初产妇，足月单胎，头位妊娠；ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22～35岁，体质量60～85 kg，BMI 18.5～29.9 kg/m2；无严重的妊娠期合并症及心、脑、肺、肝、肾并发症；凝血功能正常，无硬膜外麻醉禁忌证；胎心监护正常，经产科医师评估无胎位异常、骨盆畸形等经阴道分娩禁忌证；无局麻药及阿片类药物过敏史；自愿要求分娩镇痛。按随机数字法分为固定浓度组(A组)与浓度递增组(B组)，每组60例。其中A组有2例因硬膜外导管脱出，2例因硬膜外阻滞效果差，6例因人为因素改为剖宫产而剔除，最终纳入50例产妇；B组有2例因硬膜外穿刺失败，3例因硬膜外导管脱出，5例因人为因素改为剖宫产而剔除，最终纳入50例患者。A组、B组年龄分别为(26.4±3.4)、(25.9±3.3)岁，身高分别为(162.7±5.4)、(163.4±6.0)cm，体质量分别为(75.1±4.6)、(74.6±5.3)kg，BMI分别为(25.9±2.5)、(26.1±2.3)kg/m2，孕周分别为(39.1±1.3)、(39.4±1.3)周，实施分娩镇痛时的胎心率分别(142.3±7.0)、(140.0±8.4)次/分，宫口扩张值分别为(2.9±0.5)、(3.1±0.4)cm，两组比较差异均无统计学意义。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象签署硬膜外分娩镇痛知情同意书。

1.2 分娩镇痛方法 产妇入院后完善相关术前检查，进入产程后入产房待产，监测心率、脉搏血氧饱和度、无创血压、胎心率及宫缩强度。开放上肢静脉通路，持续输注乳酸林格液[6～8 mL/(kg·h)]。产妇感疼痛并要求镇痛时由经过正规培训5年以上的助产士检查产妇宫口扩张情况，宫口达1～3 cm时记录视觉模拟评分法(VAS)评分并实施镇痛。产妇取左侧卧位，常规消毒铺巾，取L3～L4或L2～L3间隙行硬膜外腔穿刺，向头端置入硬膜外导管，确保3～5 cm进入硬膜外腔，给予实验量1.5%利多卡因3 mL(含肾上腺素1∶200 000单位)，确认无局麻药中毒及蛛网膜下腔阻滞。A组：经硬膜外导管注入0.1%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司)复合舒芬太尼0.4 μg/mL(宜昌人福药业有限公司)8 mL，10 min后酒精擦拭法测试产妇温度觉消失平面达T10，VAS评分<3分时接电子镇痛泵(驼人电子输注泵)，泵内药液为0.1%罗哌卡因100 mL复合舒芬太尼0.4 μg/mL，采用PIEB技术，脉冲频率1次/小时，间歇推注量8 mL，给药速度6 mL/min，复合PCEA，PCEA给药剂量5 mL(给药速度6 mL/min)，锁定时间为15 min，最大给药量30 mL/h。B组：据产程进展，电子镇痛泵(驼人电子输注泵)内药液采用递增浓度罗哌卡因复合舒芬太尼0.4 μg/mL。当宫口<3 cm时罗哌卡因浓度为0.062 5%，3 cm≤宫口≤6 cm时罗哌卡因浓度为0.075%，宫口>6 cm至开全时采用0.1%罗哌卡因，第二产程采用0.125%罗哌卡因，用药模式同A组。宫口扩张大小由高年资助产士为待产妇经阴道规范检查，产妇出现爆发痛(VAS≥5分)时，两组均给予0.125%罗哌卡因5 mL，20 min后VAS评分仍≥5分，则继续追加相同剂量。两组产妇均在分娩后1 h停止给药。实施分娩镇痛的麻醉医师和助产士均不清楚产妇的分组和用药，所用药液由专人配制。

1.3 观察指标 比较两组产妇镇痛前、镇痛后30 min、镇痛后1 h、镇痛后2 h、宫口开全后15 min、分娩时、分娩后15 min的疼痛程度评分和整个产程改良Bromage评分。疼痛程度评定采用VAS评分(0～10分)，0分为无痛，1～9分表示疼痛逐渐加剧，10分为最痛。改良Bromage评分用于评价产妇下肢运动阻滞程度：0分为双下肢活动自如；1分为双下肢活动自如，但会出现一定程度的麻木；2分只能弯曲膝盖和活动双脚；3分仅能活动双脚；4分双腿和脚都不能活动[3]。记录爆发痛发生率，爆发痛时VAS评分，爆发痛至镇痛开始的间隔时间，爆发痛时追加镇痛药物的次数(爆发痛定义为宫缩加强、宫口扩张、VAS评分≥5分的疼痛状态)。记录镇痛药物罗哌卡因、舒芬太尼总用药量，PCEA按压次数和药物不良反应(下肢麻木、皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等)发生率，产妇满意度评分(0分为不满意，1～9分为满意度逐步提高，10分为非常满意)。记录新生儿1 min、5 min时Apgar评分,产程时间(第一、二、三产程)及产钳助产率和分娩侧切率。

2 结果

2.1 两组不同时点VAS评分及Bromage评分比较 两组不同时点VAS评分比较见表1。两组整个产程均能自主活动，部分产妇下肢合并有一定程度的麻木不适，改良Bromage评分均为0～1分。

表1 两组不同时点VAS评分比较(分，

2.2 两组爆发痛相关指标比较 A组15位产妇出现爆发痛，发生率为30%，B组5位产妇出现爆发痛，发生率为10%，两组爆发痛发生率比较P<0.05。A组、B组爆发痛时VAS评分分别为(7.10±0.89)、(7.18±0.90)分，追加镇痛药物的次数分别为(2.76±1.02)、(1.04±0.73)次，爆发痛距镇痛开始时间分别为(391.83±94.73)、(494.90±115.58)min，两组追加药次数、爆发痛距镇痛开始时间比较P均<0.001。

2.3 两组产妇镇痛药物用量、PCEA按压次数、不良反应发生情况、产妇满意度评分比较 A组、B组罗哌卡因总用药量分别为(87.56±16.57)、(70.64±15.95)mg，舒芬太尼总用药量分别为(45.88±9.94)、(38.38±8.33)μg，PCEA按压次数分别为(5.74±0.96)、(1.92±0.83)次，产妇满意度评分分别为(7.12±1.00)、(8.42±0.88)分，两组比较P均<0.001。A组发生恶心呕吐3例、皮肤瘙痒2例、尿潴留10例、下肢麻木19例；B组发生恶心呕吐2例、皮肤瘙痒1例、尿潴留7例、下肢麻木8例；A组下肢麻木发生率高于B组(P<0.001)。

2.4 两组分娩情况比较 两组产妇产程时间、新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(见表2)。A组顺产48例(96%)、产钳助产2例(4%)、会阴侧切15例(30%)，B组顺产49例(98%)、产钳助产1例(2%)、会阴侧切16例(36%)，两组比较差异均无统计学意义。

表2 两组分娩情况比较

3 讨论

分娩疼痛是产妇在分娩过程中出现的复杂的生理、心理体验，包括宫缩痛与会阴痛。在第一产程中，由子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈扩张的物理刺激，以及一些化学性疼痛介质刺激并敏化分布于子宫壁的神经末梢形成神经冲动传到大脑形成宫缩痛。第一产程末和第二产程中，胎头对膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内脏器的压迫或牵拉痛经腰骶神经、阴部神经等传递，形成下腰痛和会阴痛。剧烈疼痛可导致产妇情绪紧张、焦虑；增加剖宫产率；导致产妇过度通气、耗氧量增加、胎儿缺氧、酸中毒等[4]。分娩疼痛的特点是疼痛级别高，持续时间长，覆盖第一、第二和第三产程，随着产程进展疼痛不断加剧。产妇对分娩疼痛的焦虑和恐惧，使无指征剖宫产成为我国剖宫产率增高的主要原因[5-6]。近年来，随着社会的发展，产妇的自然分娩意识和镇痛要求越来越高。大众和医学界对分娩镇痛的关注被提高到前所未有的高度，围产医学和麻醉学者致力于探寻和优化更安全有效的镇痛方法和手段，减少不良反应，保障母婴安全。目前，分娩镇痛的方法较多，其中，硬膜外分娩镇痛是目前应用最广泛、最安全有效的分娩镇痛方式[7]。大量文献对硬膜外分娩镇痛的给药模式作了研究，临床上连续硬膜外给药方式包括持续硬膜外输注、PCEA、集成计算机硬膜外患者自控给药系统等，均能较为有效的缓解分娩疼痛，但也都有一定的局限性[8]。PIEB，即通过间歇硬膜外注射来镇痛。研究显示，间歇注射比连续输注更能使局麻药在硬膜外腔内均匀扩散，因为间歇注射时产生的高驱压力可使溶液在硬膜外腔内更广泛的分布[9]。有研究表明，间歇硬膜外脉冲注入技术相比传统的输注方式其镇痛效果更加显著[10-11]。间歇硬膜外脉冲式给药结合产妇自控镇痛可以降低麻醉药用量、改善产妇舒适度、减少麻醉干预，是目前较为理想的给药模式，被推荐用于临床分娩镇痛的首选。罗哌卡因复合舒芬太尼是PIEB常用药物[12]。2020版中国椎管内分娩镇痛专家共识推荐硬膜外镇痛常用药物罗哌卡因浓度为0.062 5%～0.15%，舒芬太尼为0.2～0.6 μg/mL。阚济伟等[13]研究表明最常用的罗哌卡因浓度为0.1%，不仅效果确切且不增加不良反应。而陶磊等[14]研究表明0.1%罗哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼可能导致产程延长并伴有更高的瘙痒发生率。在临床麻醉过程中，局麻药的应用原则为选择最低有效浓度，从而把局麻药的不良反应降到最低。为最大可能增加产妇分娩的舒适体验，减少不良反应，减少对胎儿的潜在不良影响，本研究在产程的不同阶段应用递增浓度的罗哌卡因用于分娩镇痛。产妇宫口扩张在3 cm以下时宫缩较弱，疼痛较轻，B组选用罗哌卡因的最低有效浓度0.062 5%[15]，即能满足镇痛需求，此时A组应用0.1%罗哌卡因则造成局麻药的蓄积和浪费，并增加了产妇与胎儿的潜在风险。随着产程进展、宫缩增强，B组罗哌卡因浓度从0.075%逐渐提高至0.1%，第二产程则达到0.125%，有效抑制了逐渐加剧的疼痛，并为接下来可能的分娩侧切和产钳助产提供镇痛需求。A组在第二产程则较早出现爆发痛，表明固定0.1%的罗哌卡因大多不能有效满足分娩侧切时的镇痛需求。本研究显示，在镇痛后30 min、1 h、2 h，两组产妇VAS评分比较无统计学意义，而在宫口开全后15 min和分娩时，B组产妇VAS评分显著低于A组，契合了上述结论。

随着宫缩增强、宫口扩张、胎头下降以及待产时间的延长，产妇在分娩过程中常常出现爆发痛[16]。爆发痛为需要医生干预且可通过硬膜外腔注射药物控制的疼痛(本研究定为VAS评分≥5分的疼痛状态)。爆发痛需要一定的药物来干预，以减轻产妇的疼痛不适及由此产生的焦躁情绪，防止胎儿缺氧、酸中毒等情况的发生。爆发痛不仅增加了麻醉医师工作量，并且影响产妇对整个分娩镇痛过程中的满意度。文献报道硬膜外分娩镇痛产妇爆发痛发生率为9.6%～55.5%，也有文献报道高达92.1%[17]。本研究A组爆发痛发生率为30%，B组为10%，且B组爆发痛发作时间距镇痛开始时间显著长于A组。B组的追加药物次数显著少于A组，主要是因为随着产程进展，递增浓度的罗哌卡因有效抑制了逐渐加剧的疼痛，尤其是第二产程需要会阴侧切及产钳助产的产妇，应用0.125%罗哌卡因可显著减少爆发痛发生。

长时间的硬膜外分娩镇痛可使硬膜外腔用药时间延长，从而带来过多局麻药和阿片类药物蓄积的风险，可引起感觉异常、运动阻滞、皮肤瘙痒、恶心呕吐等的风险。感觉异常、运动阻滞为长时间连续输注局麻药所致，皮肤瘙痒、恶心呕吐则来自于阿片类药。整个产程中应用镇痛药物越少对母婴影响越小，初产妇第一产程需11～12 h，个别产妇甚至高达20 h，占整个产程的大部分时间，因此第一产程用药占整个产程用药的绝大部分。本研究中B组在第一产程节省了用药量，罗哌卡因、舒芬太尼用量均少于A组且具有统计学差异，因此不良反应如下肢麻木发生率也明显较少。主要原因是B组在第一产程罗哌卡因浓度逐渐达到0.1%，在第二产程中，A组0.1%罗哌卡因无法满足爆发痛与侧切时的镇痛要求，患者自控次数增多，而两组产妇总产程时间无显著差异，因此B组罗哌卡因、舒芬太尼用量更少。

产妇的满意度评价内容不仅仅为减轻分娩过程中的疼痛，而是包含更为广泛的舒适体验，具体包括：自由活动，进食饮水，主动配合整个分娩过程，没有恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等的困扰。本研究中，B组产妇的满意度评分高于A组，表明递增浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼能带给产妇更为舒适的分娩体验。

对于分娩镇痛效果的评价，除了产妇的舒适体验，新生儿的评价也是重要标准，多数阿片类镇痛药和局麻药可以透过胎盘屏障而对胎儿产生不利影响，对胎儿神经功能和肌肉张力造成不同程度的抑制[18]。本研究中所用的罗哌卡因具有很高的母血蛋白结合力，并且在新生儿体内半衰期较短，为临床上安全性较高的局麻药物，用于产科镇痛已有充分的实验报告。芬太尼用于分娩镇痛，仅在极少数新生儿的脐静脉血中检测到极微量的芬太尼，不会造成呼吸抑制和其他不良影响[19]，舒芬太尼与芬太尼相比，镇痛作用更强，呼吸抑制更为轻微。本研究中，B组虽然第二产程罗哌卡因浓度高于A组，但是第二产程时间较短，整个产程中总用药量仍然是减少的，研究显示并没有增加会阴侧切率和器械助产率，新生儿Apgar评分也没有统计学差异，表明轻微的局麻药浓度增高对胎儿几乎没有影响。

本研究的不足之处在于纳入样本量较少，并且仅纳入了BMI 18.5～29.9 kg/m2范围内非肥胖初产妇，这是因为一般初产妇第一产程较长，宫口扩张较慢，助产士能比较准确的掌握宫口扩张大小，从而能较为准确的实施罗哌卡因的浓度递增用药。此方法不能准确的应用于产程较短的急产和经产孕妇。王敏等[20]研究认为产妇肥胖与硬膜外分娩镇痛中每小时罗哌卡因用药量的减少明显相关，递增浓度的罗哌卡因用于肥胖孕妇的镇痛效果，未来需进一步研究证实。

综上所述，初产妇分娩镇痛时采用PIEB技术联合PCEA在产程不同阶段应用递增浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼，镇痛效果好，爆发痛发生少，镇痛药用量少，不良反应少，产妇满意度高。