后疫情时代的临床营养

2022-03-02沈生荣浙江大学

肝博士 2022年1期

文·沈生荣（浙江大学）

新冠疫情带来了疾病与死亡、失业与失学，人们日常生活和社会经济发展均受到限制，但同时这场疫情也给我们带来了反思，特别是如何加强临床营养，发挥营养治疗在新型冠状病毒肺炎治疗过程中的作用。

一、更新营养理念

1.1 营养状况是基本生命体征

免疫是抵抗病毒感染的第一竞争力，而营养状况是决定免疫力的主要因素。因而营养状况也决定了疾病的发生发展、治疗效果的好坏、生存时间的长短及医疗费用的高低。相对于传统四大生命体征，营养状况可能是患者更重要的生命体征，营养不良会导致患者并发症增多、住院时间延长、死亡率增加。

1.2 医院、患者是营养不良最高发场所和人群

研究发现，30%-80% 的患者在住院期间发生了体重丢失，意味着病人在住院期间发生了医院获得性营养不良。中国抗癌协会肿瘤营养与治疗专业委员会通过全国大规模调查发现，79% 的肿瘤住院患者存在轻、中、重度的营养不良，其中58%的患者为中、重度营养不良。加拿大营养不良特别工作小组比较了患者入院和出院时的营养状况，发现患者出院之后的营养状况比入院之后更差。

1.3 一线营养治疗节约医疗费用

营养不是辅助和补充，而是能够显著改善临床疗效、节约医疗费用的一线治疗。美国 Philipson 的一项调查发现，营养治疗节约了21.6% 的医疗费用，2020 年美国肠外肠内营养学会发布的一项研究报告表明，营养治疗为外科并发症、胰腺炎等五个病每年节约的直接医疗费用高达 5.8 亿美元。

二、重视营养诊断

营养不良的诊断方法有许多，大致可归纳为三级。

2.1 一级诊断

一级诊断是针对所有入院患者食欲、体重变化及有无恶性肿瘤病史的营养筛查，目的是筛查出营养不良或存在营养风险的患者。

2.2 二级诊断

二级诊断为营养评估，通过对阳性患者及特殊人群进行营养评估，判断患者是否存在营养不良及营养不良的严重程度。临床常采用膳食简表对患者食欲进行调查，发现绝大多数住院患者的食欲在6-8，化疗、放化疗患者在0-3。中国医学科学院肿瘤医院程玉华教授发明了摄食量调查表来对患者的饮食模式及能量摄入进行评估，发现三餐都是清流食的患者每天能量摄入少于300 kcal，而三餐都是普食的患者每天能量摄入量达1200-1500 kcal，营养风险相对较低。

2.3 三级诊断

三级诊断是对阳性患者进行综合评价，通过三级诊断需要判别出患者营养不良的原因、类型和后果。

三、规范营养治疗

3.1 营养治疗现状

目前的营养治疗无法满足患者需求，这其中有认识不足、重视程度不够的因素，也有政策、临床和科研薄弱的影响。因此要特别强调医学营养是膳食不足或无法饮食的解决方案，也是疾病综合治疗的核心措施；要强调组建营养治疗团队的重要性，营养师应成为疾病多学科治疗团队的核心成员，常规参与疾病的综合治疗；要强调整体治疗，从时间、空间、内涵、外延四个维度来拓展营养治疗。时间上要建立医院、家庭和宁养机构之间终身全程营养的概念。空间上要建立医院、社区、家庭之间分级营养治疗。内涵上要落实身体、心理、社会、灵性之间全人营养治疗。外延上要强化三级全程营养治疗包括疾病预防、疾病治疗和疾病康复。

3.2 营养治疗方式

营养治疗方式包括营养教育和人工营养。人工营养包括肠内营养和肠外营养，具体治疗途径有肠内途径如口服、管饲，肠外途径如静脉、腹腔、骨髓、皮下。

3.2.1 营养教育

认知误区是肿瘤患者营养不良的首要原因，为提高营养治疗效果应当首先对患者进行教育，促进宣传教育、纠正认知误区。

3.2.2 口服营养补充

口服营养补充是最为便捷的营养治疗方式，尤其是慢性消耗性疾病患者应当遵从三顿正餐、三顿营养补充的方式终身补充营养。

3.2.3 补充性肠外营养

患者在临床中往往无法获得足够的肠内营养，就需要通过补充性肠外营养获取能量，由此产生了小包装肠外营养制剂的临床需求。

3.2.4 代谢调节治疗

代谢调节治疗可通过营养素来发挥免疫调节、抑制过激炎症反应和维持内环境稳定的作用。代谢调节治疗可以通过补充足量蛋白质、提高支链氨基酸的供能比来抑制分解代谢，通过选用 EPA 等 ω-3 脂肪酸作为营养素来抑制过激炎症反应，通过静脉注射大剂量维生素C来抑制自由基、减轻氧化损伤，通过使用益生菌、益生元和膳食纤维来维持肠道的功能。

3.3 营养治疗原则

3.3.1 供给原则

患者的营养供给需要掌握“四三二一”原则。

四个需要量。液体量达到 90%目标需要量，热卡量低于 70% 目标需要量，蛋白质强调足量补充，住院患者尤其是危重患者的蛋白供给量应达到2.0 g/kg/d，微量营养素也要求足量补充。

三个比例。患者在临床治疗过程中，绝大多数情况都要求降低糖/脂肪供能比，降低热卡/氮比，维持糖/胰岛素比。

两个选择。优先选择中长链脂肪乳剂如ω-3、ω-9脂肪乳剂，优先选择必需氨基酸、支链氨基酸含量丰富的氨基酸。

一个原则。营养治疗方案应遵循个体化原则。

3.3.2 治疗原则

五阶梯原则，依次为营养教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养加上部分肠外营养、肠外营养。当下一阶梯连续 3-5 天无法满足普通病人 60% 目标能量摄入时，应选择上一阶梯。

三优先原则，饮食优先、口服途径优先和肠内优先。

50% 原则，当肠内营养能满足50% 目标能量摄入，肠外营养需减量，同时增加肠内营养；当饮食能满足50% 目标能量摄入，肠内营养也需减量，同时增加饮食，由此保证患者平稳的营养过渡。

3.4 营养治疗流程

营养治疗从患者入院开始，治疗期间医、护和患者共同进行的营养护理和营养管理发挥了重要作用。首先在入院时对患者进行营养诊断，其次评估患者肠道功能，对无法接受肠内营养的患者进行全肠外营养补充，对其余患者进行营养教育。营养教育达60% 目标能量摄入的患者可正常饮食，反之需要口服营养补充。口服营养补充达 60%目标能量摄入的患者可恢复正常饮食，反之需要补充性肠外营养。

四、促进临床营养学科发展

促进临床营养学科发展首先要统一名词术语，这有助于提高营养学的科学性。其次营养科的发展需要全国营养人积极建言献策，争取国家支持和政策认可。再有是要建设营养治疗示范病房，以点带面、以示范带动一般，建立可复制、可推广的营养不良的预防、管理和治疗模式。中国抗癌协会肿瘤营养与治疗专业委员会在全世界率先呼吁建设无饿医院，希望通过五建、五宣、五改来保证患者在住院期间能够在没有饥饿、没有营养不良的情况下接受营养治疗，保证患者在住院期间能够吃到卫生、经济、丰富的食物，最终消除医院获得性营养不良。除此之外还需要加强医学教育和人才培养，统一中西医营养学认识，促进营养学科的基础研究、临床研究和产品开发。