不同微创手术方法治疗大隐静脉曲张临床效果分析*

郑德奎， 李治国， 高 勇， 卢昭辉， 卢 芳， 吴多钢， 徐 峰

(安阳市人民医院血管外科，河南 安阳 455000)

大隐静脉曲张(great saphenous vein varicosity，GSVV)是下肢常见的静脉性疾病，是由于深浅静脉瓣及穿通静脉瓣功能不全、深静脉血栓形成等引起的血液逆流性病变，美国成年人群中的发病率为23%[1]， 欧洲的发病率为20%～50%[2-3]，我国的发病率为8.6%，其高危因素有长期站立、女性、静脉炎、年龄、多次妊娠、家族史等[4]。其早期的临床表现主要为患侧肢体酸胀麻木、浅静脉迂曲，病情进一步加重可出现皮肤脱屑、色素沉着、瘙痒甚至难治性溃疡等。手术是其主要治疗方法，大隐静脉高位结扎、大隐静脉剥除术作为标准术式最为常用[5]，但该手术由于创伤大，术后容易出现切口感染、下肢血肿、隐神经损伤等并发症，且后期下肢形成较多的皮肤瘢痕影响美观，故逐渐被停止使用。近年来，随着微创技术的不断发展和进步，GSVV治疗也进入了以微创、美观为目标的微创化治疗时代，在美国GSVV的微创手术几乎取代了传统的标准手术方式[6-7]。为了精准治疗GSVV，国际静脉联盟制定的临床病因病理生理解剖分类系统(clinical-etiology-anatomic-patho-physiologic classification system，CEAP)分级中的临床C分级法对GSVV进行分级[8]，其中：C0无可见的静脉疾病；C1毛细血管扩张或网状静脉；C2为浅静脉持久性扩张，直立位时内径>3 mm并扭曲成团状，可以累及至膝下或膝上隐静脉系统；C3为水肿，由静脉疾病引起的水肿，常发生于踝周，要与其他疾病引起的水肿相鉴别；C4为皮肤改变不伴溃疡，表现为色素沉着、湿疹、脂质硬皮症、白色萎缩；C5皮肤改变伴有可治愈性溃疡；C6静脉性溃疡活动期。GSVV治疗微创术式的选择多是根据患者意愿而定，而如何根据各种微创手术的特点及GSVV临床分级再选择手术方式从而达到更好的治疗效果，是值得临床探讨的重要问题。本研究主要探讨新型微创静脉剥脱器(NMIS)、血管腔内射频消融(RFA)、透光旋切(TIPP)三种手术方法治疗GSVV的临床效果及优缺点，为患者手术方式的选择提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—2020年12月在安阳市人民医院血管外科接受微创手术治疗的GSVV患者124例，纳入标准：术前应用彩超查下肢曲张静脉管径<1 cm。排除标准：下肢静脉造影排除下肢深静脉血栓形成及Budd-Chiari综合征、心室或房间隔缺损、恶性肿瘤等引起的继发性下肢静脉曲张疾病。依据手术方式分为NMIS组52例、RFA组43例、TIPP组29例，3组患者性别、病变部位、年龄和病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 NMIS组：①腹股沟处皮肤切口2 cm解剖出大隐静脉汇入股静脉处的主干，距隐股静脉交界0.5 cm处切断大隐静脉并结扎近心端。②在内踝处切口1 cm解剖大隐静脉主干，远心端结扎，近心端插入剥脱器导管顺大隐静脉走行到达隐股静脉交界处，将此处大隐静脉主干远心端结扎于导管上，内踝处抽拉导丝剥脱大隐静脉主干；若一次剥脱不完全，可在导管头端安置静脉剥脱头同法再次剥脱大隐静脉主干。③小腿曲张静脉辅以点状剥除。RFA组：①在彩色多普勒超声监视下，选择膝关节上下10 cm的大隐静脉主干经皮穿刺并置入7 F导管鞘，然后置入射频导管达隐股静脉交界处下方2 cm处。②向大隐静脉周围注射肿胀麻醉液，排空大隐静脉血液并隔离大隐静脉与周围组织1 cm。③射频导管连通射频发生器后开启射频治疗。④小腿曲张静脉行点状剥除。TIPP组：①先用新式微创静脉剥脱器剥脱静脉主干。②膝关节下方曲张静脉附近皮肤切口3 mm，皮下浅筋膜内置入冷光源及灌注系统，灌注肿胀麻醉液使皮下形成水囊，使曲张静脉团块充分透影。③于曲张静脉附近皮肤切口3 mm置入连接负压吸引器的旋切刀头，同时打开旋切系统和吸引器，在冷光源照射下透皮直视旋切、绞碎曲张静脉团块并负压吸出。④对多处下肢曲张静脉团块，需多点切开皮肤多次旋切。⑤ 肿胀麻醉液经切口挤净排出，用棉垫和弹力绷带加压包扎下肢4～5 d。

1.2.2 观察指标 ①比较3组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间和住院费用。②比较3组患者术后并发症及下肢溃皮肤疡愈合情况。

2 结果

2.1 3组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用比较 3组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；RFA组出血量少于NMIS组和TIPP组，RFA组住院时间短于NMIS组和TIPP组，差异均有统计学意义(P<0.05)；NMIS组住院费用少于RFA组和TIPP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较

3 讨论

GSVV为外科常见病，目前以微创治疗为主，临床上常用的微创手术方式包括血管腔内激光凝固法、微创剥脱器法、泡沫硬化剂法、射频消融闭合法、皮下内镜交通支结扎和TIPP等[6-7,9]，各种手术方式有各自的特点。NMIS在使用时，需从内踝处做5 mm切口并找到大隐静脉，顺静脉主干插入NMIS剥脱大隐静脉主干，当遇到内踝处不能明示大隐静脉者，可用彩超辅助定位；利用点状剥除术对小腿残存的曲张静脉进行剥除。本研究结果表明，与传统手术相比，NMIS手术切口微小，操作简便，手术时间明显缩短，而治疗效果与传统手术相当，与国内的报道结果一致[10]。本研究NMIS组住院费用是3组方法中最少的，因此比较适合对医疗费用敏感的患者。血管腔内RFA是通过射频导管将热能传递到血管壁，导致血管壁损伤、变性，胶原纤维收缩和增厚，最终导致血管永久性闭合，达到预期治疗目的[11]。RFA术具有皮肤美观、术后疼痛轻微、并发症少、术后恢复快、住院时间短、患者满意度高等优点，本研究结果与相关[7,12-13]报道一致。RFA在三种微创治疗方法中费用最高，因此，推荐经济条件较好的患者选用。RFA要求术者必须掌握彩色多普勒超声的使用方法，要通过对患者的大隐静脉与曲张静脉的扫描，观察静脉的走行与功能情况，并且寻找最佳的大隐静脉穿刺点；为减少患者疼痛与皮肤损伤，在大隐静脉周围注射的肿胀麻醉液必须使大隐静脉与周围组织隔离1 cm以上。本研究发现，如果下肢皮肤溃疡附近曲张静脉已经形成血栓性或感染性静脉炎、静脉管腔已闭，由于无法置入导管，不宜采用RFA治疗；当曲张静脉管径>1 cm时，易出现静脉闭合不全、术后复发、术后静脉炎等并发症，这种情况下也不宜使用RFA治疗。与传统手术相比，TIPP的手术方式具有操作简便、切口少且小、恢复快和美观等优点，但是其缺点为术后皮下血肿发生率较高[14-15]，血肿发生的原因主要是旋切后静脉断端无法结扎可导致局部出血，鉴于此，本研究不使用TIPP法切除大隐静脉主干，常规在500 mL冲洗液中加0.1 mg肾上腺素，以减少术中出血及防止术后出现皮下血肿。为避免患者术中平卧后曲张静脉萎陷导致遗漏曲张静脉未切除，术前应做好曲张静脉的标记指示。此外，本研究结果显示，下肢皮肤溃疡患者利用TIPP术治疗能明显缩短术后皮肤溃疡愈合时间，在临床上用于下肢皮肤溃疡患者，此术式有助于加快患者下肢皮肤溃疡的愈合。总之，本研究认为，NMIS适用于对住院费用敏感的患者；对美观要求高、经济条件好、轻中度GSVV的患者适用RFA术式；而TIPP更适用于有活动性皮肤溃疡的患者。临床医生采用微创手术治疗GSVV时，综合考虑患者病情及各种微创手术的特点来制订手术方案，可使患者疗效较好。