超声引导下腹横筋膜平面阻滞对全身麻醉宫颈癌患者的影响

郭瑷敏

(平顶山市妇幼保健院麻醉科，河南 平顶山 467000)

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤[1]，目前临床中常采用手术治疗，早期治疗预后良好[2]。提高麻醉效果、降低患者术后疼痛，不仅能显著改善其生活质量，也能提高其后期治疗依从性，改善预后[3-4]。静脉自控镇痛(patient control intravenous analgesia, PCIA)为最常规的术后镇痛方式。腹横筋膜平面(transversalis fascia plane block，TFP)阻滞是将局麻药注射于胸腰筋膜处，而腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞是将药物注射于腹内斜肌和腹横肌间隙[5]，两者因麻药注射部位不同而效果存在差异。本研究探讨超声引导下TFP阻滞对全身麻醉宫颈癌手术患者的苏醒时间及术后疼痛程度的影响。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 对照组：行超声引导下TAP阻滞复合全身麻醉，术前，建立静脉通道，连接监护仪测患者心电图、血压、血氧饱和度等基本生命体征；麻醉诱导采用丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格：10 mL:100 mg)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 mL:100 μg)0.4 μg·kg-1、注射用维库溴铵(山西普德药业有限公司，国药准字H20063122，规格：4 mg)0.1 mg·kg-1，待患者神志消失后给予气管插管[(呼吸频率10次·min-1、二氧化碳分压40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。术中维持麻醉：静脉输注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、注射用盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg)0.50 μg·kg-1·min-1，并间断性注射舒芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1以及维库溴铵0.05 mg·kg-1。再行超声引导下TAP阻滞，使用腹部探头，扫描患者腹部髂嵴、第十二肋间、腋前线水平区域，定位TAP区域，局部消毒后，在超声指引下使用神经刺激阻滞针穿刺双侧腹内斜肌、腹内斜肌筋膜层直至腹横纹肌平面层，腹内斜肌和腹横肌间隙回抽无血后，注射质量分数0.375%盐酸罗哌卡因注射液(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批准文号H20140765，规格：10 mL:50 mg)1.25 mg·kg-1。术后采用注射用盐酸曲马多(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20051997，规格：0.1 g)800 mg、氟比洛芬酯注射液(武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054，规格：5 mL :50 mg)100 g、生理盐水54 mL混合液进行注射泵自控镇痛，注射速度为0.5 mL·h-1。观察组：行超声引导下TFP阻滞复合全身麻醉。全身麻醉操作步骤同对照组，另行TFP阻滞。在超声探头指引下，清晰显示患者腹壁下肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，后沿腋中线方向找到胸腰筋膜，平面内进针，注射生理盐水分离胸腰筋膜和腹横筋膜，回抽无血，注射质量分数0.375%罗哌卡因1.25 mg·kg-1，对侧操作相同。术后镇痛同对照组。

1.2.2 观察指标 ①分别于患者术后6、24、48 h，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[6]评估2组患者的术后疼痛程度，要求患者按照自身疼痛程度选择对应刻度，0～10分,0分无痛，10分剧痛。②记录2组患者的手术时间以及预后恢复情况(包括苏醒时间、排气时间、下床活动时间及患者手术后住院天数)。③2组患者术前以及术后第3天，采集晨起外周静脉血3.0 mL，全自动离心机离心之后取上层清液，并置于-80 ℃下冷藏放置保存；采用全自动生化分析仪，酶联免疫吸附试验检测血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、高效相色谱电化学法检测其皮质醇(cortisol，Cor)浓度，CRP正常范围 5～10 mg·L-1、Cor正常范围70～110 μg·L-1。④比较2组患者术后并发症发生情况，主要包括呼吸抑制、恶心呕吐。

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛程度比较 手术6 h，2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，手术24、48 h的VAS评分均逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者的分组因素和时间因素存在交互效应，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组患者术后疼痛程度比较分)

2.2 2组患者手术相关参数、预后情况比较 2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者苏醒时间略长于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后排气时间、下床活动时间、患者住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者手术前后血清因子水平比较 治疗前，2组患者血清CRP、Cor水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者CRP、Cor水平均升高，观察组治疗后CRP、Cor水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者手术相关参数、预后情况比较

表3 2组患者手术前后血清因子水平比较

表4 2组患者并发症比较[n(%)]

3 讨论

宫颈癌发病原因尚不明确，其发病率高、患病人群年轻化，严重威胁女性患者的生命安全和生殖健康[7]。手术治疗虽然能够取得较好的治疗效果，但随着社会进步，人们对于治疗的要求也逐渐增高，比如希望减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间等[8]。TAP阻滞能够精细化神经阻滞操作，镇痛效果较好[9-10]，但因宫颈癌手术创口周围神经分布的特殊性，TAP阻滞并不能完全符合镇痛要求，本研究对宫颈癌手术患者行超声引导下TFP阻滞复合全身麻醉，结果发现其镇痛效果更佳。本研究结果显示，观察组患者术后24、48 h VAS较对照组降低，说明TFP阻滞的镇痛作用优于TAP阻滞，原因可能是因为宫颈癌手术行下腹部切口，其主要皮区神经来源于T12～L1脊神经，而脊神经分散于胸腰筋膜、腹横筋膜间[11]。TAP阻滞主要作用T10～12脊神经，对于L1神经的控制效果不佳；而T12～L1脊神经主要游走于胸腰筋膜和腹横筋膜间，因此TFP阻滞的镇痛效果更好。机体在感染或损伤时，血浆中CRP浓度激素上升，以激活补体、加强细胞吞噬作用以及免疫功能，是重要的免疫因子；Cor是由肾上腺皮质分泌的肾上腺皮质激素，对于糖类代谢具有重要调节作用。本研究结果显示，观察组患者术后CRP、Cor浓度低于对照组，说明在TFP阻滞下，对机体免疫功能以及应激反应影响较小。这是因为阿片类药物μ受体可影响T淋巴细胞的增殖，影响机体的免疫功能；同时，术中有效镇痛镇静，降低了患者机体的应激水平。

本研究中观察组术后呼吸抑制、恶心呕吐并发症发生率低于对照组，患者预后情况优于对照组，可能与患者术后阿片类药物使用剂量有关。单涛等[12]研究中指出，超声引导下TFP阻滞能够减轻剖宫产孕妇术后阿片类药物的使用剂量，能够降低患者呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率。本研究结果显示，2组患者手术时间并无差异，但观察组患者排气时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，与该组患者术后疼痛程度小、术后并发症发生率低有直接关系。同时，剧烈疼痛能够影响患者的心理状态以及治疗依从性，观察组患者术后恢复时间快也可能与遵医水平较高有关。2组患者的苏醒时间无较大差异，说明TFP阻滞也具有较高安全性。廖新华等[13]研究表示，TAP阻滞可显著缩短患者术后排气时间，因为阿片类药物对肠道有抑制作用，显著的镇痛效果减少了术后阿片类药物的使用剂量，从而可促进机体的恢复。王东亚等[14]研究表明，TFP阻滞可显著改善乙型肝炎产妇免疫功能，患者T淋巴细胞亚群在术后的下降程度降低。另本研究采用超声引导，可提高手术精确度，避免反复穿刺造成感染、血肿等并发症，同时胸腰筋膜和腹横筋膜间存在较多脂肪，注射生理盐水是为了避免刺破腹膜，也显著提高了手术安全性；麻醉药物罗哌卡因对心脏的神经毒性小，麻醉作用时间长，可降低宫颈癌患者术后并发症发生率。但是在手术过程中，需要注意的是胸腰筋膜穿刺时避免用力过度伤及患者内脏器官。

综上所述，超声引导下TFP阻滞复合全身麻醉可降低宫颈癌患者术后疼痛程度，降低患者术后并发症发生率，降低对患者术后应激水平和免疫系统的影响，同时未延长患者苏醒时间。