一次性快速抽尽套囊气体与分次缓慢抽尽气体后拔管对成人择期全麻手术患者应激反应的影响

王 茜，李 斌，于 瑶，何明明

（1.中国航天科工集团七三一医院麻醉科，北京 100074；2.中国医学科学院肿瘤医院麻醉科，北京 100021；3.中国航天科工集团七三一医院儿科，北京 100074）

全身麻醉手术的苏醒期是患者逐渐恢复意识、神经传导以及气道反射的过渡期，若此时进行拔管，套囊和气管导管的机械性刺激可能会引起机体交感-肾上腺素激活，使患者产生心率加快、心肌耗氧增加、血压升高甚至是心肌缺血、心力衰竭等一系列强烈的心血管反应[1]，甚至会对患者的生命安全造成威胁。因此，改善气管拔管时的应激反应具有重要的临床意义。带套囊的气管导管的作用一般是封闭气管、固定导管、保证潮气量的供给、预防口咽分泌物进入肺部、防止误吸及减少肺部感染。以往的气管套囊放气操作一般是一次性快速抽尽套囊气体，然而此时病人一般已经完全苏醒，往往会表现出咳嗽、支气管痉挛及喉部痉挛等一系列的不适症。临床上有通过在插管前涂抹药物、改用喉罩[2]（新型通气工具）和改良气管拔管角度或体位的方式减轻拔管时的刺激反射，但并没有对气管套囊放气时压力改变引起的问题进行更深入的研究。本研究通过分次缓慢抽尽气体的方式进行拔管，观察患者在此期间的应激反应，并与同期内采用一次性快速抽尽气囊气体拔管的患者进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年6月在中国航天科工集团七三一医院进行气管插管择期全麻手术的120例患者为研究对象。用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组60例。观察组患者中男性32例，女性28例；年龄18~76岁，平均年龄（44.15±8.65）岁；平均体质量（63.05±11.54）kg；平均手术时间（2.5±0.27）h；平均套囊充气量（5.3±0.89）mL；ASA分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别有13、38、9例；术式为甲状腺瘤摘除术、腹腔镜下胆囊摘除术。对照组患者中男性29例，女性31例；年龄17~81岁，平均年龄（45.79±9.75）岁； 平 均 体 质 量（65.68±10.33）kg； 平 均手 术 时 间（2.3±0.34）h； 平 均 套 囊 充 气 量（4.8±0.76）mL；ASA分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别有15、39、6例；术式为肾囊肿去顶术、腹腔镜结直肠癌根治术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究通过中国航天科工集团七三一医院伦理委员会审核，所有患者或家属均签署知情同意书。纳入标准：①符合全麻手术临床诊断标准[3]；②美国麻醉医师学会（ASA）[4]分级为Ⅰ~Ⅲ级；③手术时间≤3 h；④年龄17~81岁。排除标准：①有口腔及气道疾病患者；②有心血管疾病患者；③有呼吸系统疾病患者；④有困难气道的患者；⑤术后心动过缓或过快患者。

1.2 手术方法 麻醉方法：患者进入手术室后建立静脉通路，监测其血氧、血压、心电图（ECG）、心率（HR）等各项指标。使用面罩预吸氧后开始麻醉诱导，依次行咪达唑仑注射液（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387，规格：2 mL:2 mg）肌内注射，0.10~0.15 mg/次，1次/d，丙泊酚注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20093542，规格：50 mL:0.5 g）静脉注射，2.00~2.50 mg/次，以6~12 mg/（kg·h）进行麻醉维持，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580，规格：1 mL:50 μg）静脉内快速推注，每次0.1~5.0 μg/kg，1次/d，苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060868，规格：10 mg）静脉注射，0.1~0.4 mg/次，1次/d，期间持续供氧，待药物起效后进行气管插管，成功后进行机械通气。麻醉期间采用枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580， 规 格：1 mL:50 μg）0.15~0.70 μg/（kg·h）和丙泊酚注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20093542，规格：50 mL:0.5 g）4~6 mg/（kg·h）进行麻醉维持[5]，在此期间血压、心率的波动范围不得超过麻醉前基础值的±10%，手术完成后停用麻醉药物。

气管套囊放气方法：两组均在术后患者恢复意识、能进行自主呼吸且各项生命体征指标平稳后拔管。气管套囊放气前需将口腔、气道及咽喉部位的分泌物清除干净，防止呼吸道阻梗和误吸[6]，吸痰时需轻柔操作。观察组患者在满足拔管条件后，分别在0、1、3、5 min用2 mL注射器分次缓慢抽出套囊中的气体，直至气体全部抽尽后，缓慢将气管导管拔出。对照组患者在满足拔管条件后，用注射器将气管套囊中的气体一次性全部抽出，最后缓慢将气管导管拔出。两组拔管时均嘱患者侧卧，将头放低，随后把吸痰管插入导管内并超出内端口，嘱病人张口，在呼气状态下做气管内吸引的同时将气管导管缓慢拔出，从而将存留在气管和导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。拔除导管后继续吸口腔咽喉部的分泌物，将头偏向一侧，以防呕吐误吸。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者在气管套囊放气时0、1、3、5 min的心率和血压；②拔管时的呛咳程度，按1~4分对应无呛咳、呛咳1~2次、呛咳3~4次、呛咳次数≥5次；③记录两组患者术后30 min时恶心呕吐、声音嘶哑、喉咙疼痛不适症状发生率及拔管记忆情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2或连续性校正χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；多时间点比较采用重复测量设计方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管套囊抽气时的心率和血压比较 与0 min时比较，两组在气管套囊抽气后1、3、5 min时的心率均显著上升，但观察组1、3、5 min时的心率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05） 与0 min时相比两组在气管套囊抽气后1、3、5 min时的血压均显著上升，但观察组1、3、5 min时的血压显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组气管套囊抽气时的心率和血压比较（ ）

表1 两组气管套囊抽气时的心率和血压比较（ ）

注：与同组0 min时比较，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

心率（次/min）0 min 1 min 3 min 5 min观察组 60 81.26±12.52 89.74±10.25* 93.25±9.33* 94.54±8.96*对照组 60 80.51±13.87 92.29±12.13* 103.71±11.34* 105.44±9.78*F组间，P组间 32.410，＜ 0.05 F时间，P时间 73.780，＜ 0.05 F交互，P交互 8.153，＜ 0.05组别 例数血压（mmHg）0 min 1 min 3 min 5 min观察组 60 73.63±8.67 92.48±7.87* 95.89±7.15* 96.27±9.58*对照组 60 75.79±3.94 102.35±5.31* 106.37±5.53* 108.26±4.19*F组间，P组间 192.000，＜0.05 F时间，P时间 432.700，＜0.05 F交互，P交互 12.500，＜ 0.05组别 例数

2.2 两组患者拔管时呛咳反应评分比较 观察组呛咳反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者拔管时呛咳反应评分比较 [例(%)]

2.3 两组患者术后30 min不良反应及拔管记忆情况比较 两组拔管记忆发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后30 min不良反应及拔管记忆比较 [例(%)]

3 讨论

使用气管插管进行全身麻醉广泛应用于外科手术中，该麻醉方式能提供更好的手术条件，也有利于医生更好监控和管理患者的呼吸和各项生命体征指标，有效降低麻醉苏醒时的风险，保障病人的安全。然而在全身麻醉手术后，患者的肌力和咽喉部反应逐渐恢复，气管套囊放气的过程对于具备拔管条件的病人来说是二次刺激，若采用一次性快速抽尽套囊气体的方式，其刺激程度不亚于一次气管内插管，病人可能会出现严重的心血管反应。而心血管反应一般是交感神经的兴奋导致，血液中儿茶酚胺的水平会增高，从而引起心肌收缩增强、心率加快和外围血管阻力增大。这会比全麻诱导插管期持续更长时间，也更严重；再加上呛咳、患者躯体挣扎反射，可能会引起更严重的心力衰竭、脑疝、栓子脱落、颅内出血，进而导致死亡[7]，对于患有心血管疾病的老年患者更甚。

临床上，有人主张在深度麻醉情况下拔管，从而减轻拔管时的不良反应，但是在拔管后可能会出现通气不良、舌后坠、反流误吸、呼吸抑制等情况，也有在拔管的苏醒期追加镇痛药来减少应激反射的报道[8]，这又有可能会延长苏醒时间和呼吸抑制的风险。最常用的治疗方法是局部表面麻醉阻断神经感受与反射。李强等[9]在研究中证实，在套囊的表面涂抹麻药可以在一定程度上减轻呛咳反射，但是这种方法并不适用于长时间的手术。2019年毛秋瑾等[10]通过对重症监护病房中气管插管的患者进行研究，发现一次性放气过多会引起患者呛咳及产生多种不良反应。并由此推断出套囊容积的快速改变会对神经分布密集的咽喉部产生机械性刺激进而诱发呛咳反应。本研究采用分次缓慢抽尽套囊中的气体后再拔管的方法。发现在此过程中，病人的气道和咽喉部所受到的压力在逐渐减小，不会给病人增添新的刺激，病人的心率、血压受到的影响也比较小，呛咳反应的发生率较一次性快速抽尽气体显著降低，术后30 min不良反应发生情况也明显减少。所以，分次抽出气管导管套囊中的气体能使病人平稳安全的度过放气阶段，有助于拔出气管导管。但在本试验中，没有统计两组患者既往的吸烟史，且一次性快速放出套囊中的气体导致的力学改变及其对咽喉部的机械刺激所引起的神经反射未能找到更加客观的指标来衡量，这是本试验中不足的地方。

综上所述，全麻手术患者在气管拔管时采用分次缓慢抽尽套囊中的气体的方式较一次性快速抽尽套囊气体能有效减轻产生的应激刺激和并发症，降低术后咽喉不适，提高患者的满意度，使患者更加平稳地度过手术期，并在术后快速恢复，使得在临床上进行推广。