乡村振兴视域下中国紧密型县域医共体建设探究

龚松柏 陈 兰

（西南财经大学 马克思主义学院，四川 成都 611130）

紧密型县域医共体作为县域城乡公共卫生服务一体化的重要举措，是实施乡村振兴战略的应有之义。近年来，我国在山西、浙江、河南等地进行了紧密型县域医共体建设试点，形成了一批具有推广价值的典型模式。实践证明，紧密型县域医共体是提升县域整体医疗服务效能、推动健康乡村建设的可行方案，但其在推广中仍面临一系列现实挑战。因此，应进一步探寻我国紧密型县域医共体建设的现实路径，推动紧密型县域医共体的可持续发展。

一、乡村振兴视域下紧密型县域医共体的基本内涵及其重大作用

（一）紧密型县域医共体的基本内涵

2017年，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出在县域主要组建医疗共同体。县域医疗共同体作为医疗联合体的重要组织模式，是提升基层医疗服务能力的重要实践载体。经过不断探索，县域医共体建设取得了一定成效，但总体而言仍停留在松散、半紧密的状态。因此，为进一步提高县域医共体建设质量，2019年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》。自此，紧密型县域医共体被正式提出并开展全国试点建设工作。

对于紧密型县域医共体，当前还没有一个统一的明确定义。在相关政策文件中，一般将其界定为坚持政府主导、强调权责分工、注重资源整合、推动医防融合的新型县域医疗卫生服务体系。在学术界的研究中，也有类似的表述：郑大喜等[1]和王曼丽等[2]都从内部组成结构出发，认为紧密型医疗联合体是在整合各级医疗机构所有权、资产权及管理权的基础上，形成医疗资源一体化管理的独立法人治理模式；刘恩泽从建设目标与资源分配出发，认为紧密型县域医共体是以解决民众实际医疗问题为导向，统筹县域医疗资源，实现医疗资源分配最优状态的新型医疗组织形态[3]。综上所述，笔者将紧密型县域医共体界定为在一般县域医共体建设的基础上，以社会效益为导向，以“强县域、强基层”为目标，通过改革与整合各级医疗机构的产权与资源配置结构，形成的县乡村人、财、物、信息高度一体化的责任、管理、利益及服务共同体。

（二）紧密型县域医共体建设在推进乡村振兴中的重大作用

近年来，中央一号文件多次把紧密型县域医共体建设纳入“三农”工作的重点任务。紧密型县域医共体作为贯彻我国大健康理念的具体表现形式之一，是一场触及基层医疗卫生事业体制机制的重大改革，对于全面推进乡村振兴具有重大作用。

一方面，紧密型县域医共体建设为健康乡村建设保驾护航。健康乡村建设是新时代乡村建设的重要内容，其核心目标是通过提升农村公共卫生服务水平以保障农民的健康。紧密型县域医共体可以作为农村公共卫生服务的重要供给来源，是提升农村公共卫生服务水平的重要载体。因此，深入推进紧密型县域医共体建设，在“强基层”目标的指引下，形成以县带乡、以乡促村的县乡村高度一体化的医共体模式，通过优质资源下沉为农村地区提供精准的公共卫生服务，有利于提高农村医疗卫生服务水平，推动健康乡村建设。

另一方面，紧密型县域医共体为推进城乡公共卫生服务一体化添砖加瓦。城乡公共卫生服务一体化是助推乡村振兴、实现城乡融合的重要路径，其核心目标在于通过提升城乡整体公共卫生服务效能以保障群众的健康。紧密型县域医共体作为城乡公共卫生服务的重要载体，是优化配置医疗资源、改变不合理就医格局、提升县乡村整体医疗水平以及实现“强县域、强基层”根本目标的重要举措。因此，深入推进紧密型县域医共体建设，对于整合城乡医疗资源以及推动实现城乡公共卫生服务的均等化、一体化具有重要作用。

二、紧密型县域医共体建设的理论分析与基本要求

（一）紧密型县域医共体建设的理论分析

1.新公共管理理论

新公共管理理论诞生于20世纪80年代，普遍运用于西方发达国家的公共管理部门。该理论倡导一种超越传统公共行政模式的新管理模式。其核心观点是可以将私营部门的管理方法应用于公有部门，强调公有部门的市场化和私有化。该理论推行的新型管理模式对我国公共服务组织的内部运行机制建设具有一定的借鉴意义。如公共管理学家克里斯托弗·胡德将新公共管理概括为管理者要积极承担管理责任，制定明确的管理目标和绩效评估办法，并且引入市场竞争机制等[4]。新公共管理理论可为紧密型县域医共体建设提供借鉴。一方面，借鉴新公共管理模式所提倡的管理方法与技术，可进一步推动紧密型县域医共体内部管理机制创新，形成集团领导下的高效联通的管理共同体。另一方面，新公共管理模式提倡将市场竞争机制引入公共服务组织中，重视激励机制的作用。这为紧密型县域医共体内部利益共享机制创新，激发各级医疗机构建设动力，形成利益共同体提供了参考。

2.新公共服务理论

新公共服务理论是由登哈特夫妇在理性批判新公共管理理论基础上提出的一种具有超越性的标准理论。其主要内容由七个部分组成，核心思想表述为“服务而非掌舵”[5]。新公共服务理论强调公共服务供给者不应凌驾于社会民众之上，而应服务、帮助民众一起实现他们的共同利益。有学者指出，“借鉴该理论对医共体供给组织的管理体制和运行机制进行分析，可为医共体治理改革提供参考”[6]。笔者认为，将新公共服务理论融入紧密型县域医共体建设的研究，可以为我们正确认识和处理政府、紧密型县域医共体以及人民群众之间的关系提供崭新的视角。紧密型县域医共体作为政府向人民群众提供的重要公共卫生服务产品，其建设目标是以社会效益为重，实现县域内有限医疗资源使用效率的最大化。其中，政府作为重要建设主体，与人民群众是协作与信任的利益共同体关系。因此，在紧密型县域医共体建设中，政府作为主要供给组织，必须明确角色和职责，拟定具体的行动步骤，帮助人民群众实现他们的共同利益，从而推动建设目标的最终实现。

综合运用新公共管理理论和新公共服务理论，可为紧密型县域医共体建设提出如下分析框架（见图1）。根据这一分析框架，紧密型县域医共体建设应主要从明确主体责任、进行资源整合、创新内部运行机制和建设技术保障等角度出发。

图1 紧密型县域医共体建设理论分析图

（二）紧密型县域医共体建设的基本要求

紧密型县域医共体建设是新一轮基层医改的重要制度创新，是推动资源集约配置、提升县域医疗卫生服务整体效能的重要举措。为保证紧密型县域医共体建设工作的顺利开展，国家卫生健康委会同国家中医药管理局在2019年印发了《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，2020年印发了《医疗联合体管理办法（试行）》。这两个文件都围绕紧密型县域医共体的建设目标、建设主体、建设动力以及建设技术等方面提出了相应要求，为我国一般县域医共体向紧密型县域医共体过渡指明了方向。

一是建设目标层面。紧密型县域医共体建设要坚持以人民健康为中心，优化资源结构布局，引导优质医疗资源下沉[7]，促使县域医疗卫生服务体系整体绩效和基层医疗卫生服务能力明显提升，有序就医格局基本形成，县域就诊率不断提高。

二是建设主体层面。紧密型县域医共体建设要发挥党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用[7]。坚持政府办医主体责任不变，切实维护和保障公立医疗卫生机构的公益性[8]。同时，完善医共体内部管理制度，明确各成员单位的功能定位，提高医共体内部的分工与协作能力。

三是建设动力层面。紧密型县域医共体建设要通过推动医疗、医保、卫生等部门的联动改革，逐步破除旧机制，引导医共体内部建立合理完善的分工协作与利益共享机制。同时，推动人事制度及薪酬制度改革，逐步落实医共体的自主管理权，激发各成员单位与工作人员的建设活力，基本形成利益共同体。

四是建设技术层面。紧密型县域医共体建设要加强信息平台规范化、标准化建设，逐步依托区域全民健康信息平台，推进医共体内各级各类医疗卫生机构信息系统的互联互通[7]，同时建立县域内全民统一的信息平台以及远程医疗服务网络，推进医疗卫生信息共享，助力优质医疗资源的合理分配，基本形成服务共同体。

三、我国紧密型县域医共体建设的现状

（一）我国紧密型县域医共体建设的主要进展

1.政策体系不断完善，初步建立了紧密型县域医共体建设的基本制度框架

近年来，随着紧密型县域医共体建设的深入开展，相关政策体系在实践中不断完善，初步建立起紧密型县域医共体建设的基本制度框架。一是建立了党政主导下的监管制度。党政部门的办医责任进一步明确，聚焦财政投入、人事薪酬制度改革、医保打包支付等重点工作进行监察督导，推动紧密型县域医共体建设任务落地。二是建立了自主运营与内部统一相结合的管理制度。落实医共体自主经营管理权与人财物集中统一管理权，医共体的综合管理水平有效提升。三是建立了县乡村医疗机构的资源共享制度。通过整合县域医疗卫生资源，推动优质医疗卫生资源下沉，有效提高了县乡村整体医疗卫生服务水平。四是建立了医保资金总额打包制度。通过改革医保支付制度，建立总额控制、结余留用、合理超支的医保资金管理模式，提高医保资金使用绩效。五是建立了薪酬考核与激励制度。逐步打破编制、层级、单位等壁垒，建立多劳多得、优绩优酬的内部考核与激励机制。六是建立了信息化服务制度。通过在医共体内部构建统一的信息平台，推进医疗卫生信息共享，实现对医疗服务、公共卫生服务等的技术支撑。

2.试点改革顺利推进，形成了一批具有推广价值的典型模式

根据《医改蓝皮书：中国医改发展报告（2022）》显示，在2021年，全国754个紧密型县域医共体试点区县中，达到紧密型县域医共体标准的区县共535个，占比71%[9]。随着紧密型县域医共体试点改革的顺利推进，形成了一批具有推广价值的典型模式。

一是分五步走出县域医疗卫生综合改革的“山西路径”。山西省在探索紧密型县域医共体建设中不断破除旧体制、建立新机制，分五步走出了县域综合医改的“山西路径”。第一步是勤于“政”。山西省委、省政府把县域综合医改作为重大政治任务，省级部门先后出台50多个配套文件。第二步是敢于“破”。山西省敢于突破旧体制，重新建立起县乡村高度一体化的新型医疗卫生服务体系。第三步是善于“立”。这主要体现在创新人事管理机制及薪酬分配制度等方面。第四步是精于“联”。通过动态调整医疗服务价格、整合信息平台等方式，促进医共体内部的互联互通。第五步是重于“效”。始终坚持预防为主，加快防、治、养融合，着眼分级诊疗，做实家庭医生签约服务。五步走的“山西路径”为各地开展紧密型县域医共体建设提供了综合性的改革思路。

二是以健康为中心，强化“共”“连”“强”的“德清解法”。浙江德清县域医共体建设案例是极具推广价值的全国紧密型县域医疗卫生共同体典型案例，被称为“德清解法”。“德清解法”关键在于强调“共”“连”“强”。“共”就是注重融合，实现医共体内部人、财、物的垂直统一管理。“连”主要在于打通集团内各个服务环节，优化服务流程，满足居民的医疗服务需求。“强”主要是指强基层、强能力，通过集团内优质资源的流转和共享，快速提升基层与县域的医疗服务能力。德清模式以“共”为基础，以“联”为关键，以“强”为目标，打通权责利壁垒，在资源共享的基础上，织起一道健康网，基本形成“健康共同体”的雏形，推动以治病为中心朝着以健康为中心转变。德清县的健康共同体模式是我国县域医共体开展医防融合建设的重要经验借鉴。

三是以“市强、县优、乡活、村稳”为总体思路的“周口样板”。河南省周口市作为重要试点区，在“市强、县优、乡活、村稳”的总体改革思路下，形成了极具特色的改革经验，被称为“周口样板”。其一，坚持高位推动，构建党政统筹下的部门协同工作机制。其二，创新医共体内部运行机制，如奖惩考评机制、人事薪酬制度等，对医共体内部的人、财、物进行统筹监管。其三，组建市县联动的医疗卫生服务新体系。全面优化整合市域医疗卫生资源，推动优质资源下沉基层，同时搭建全市一体化的医共体信息管理平台，实现信息的互联互通。其四，深化医防融合，提升服务效力。坚持预防、中医、西医在资源、财政上的均衡配置。周口市的改革经验对于我国县域医共体组建市县一体化的医疗集团具有重要的借鉴意义。

此外，在《紧密型县域医疗卫生共同体实践案例（2020）》一书中，汇集了50个具有一定代表性的全国医共体建设试点县案例，如象山市的党建管理“一盘棋”模式、从“医共体”到“健共体”的眉县实践、医保引擎推动的“三明医改”[10]等。这些模式重点围绕责任、服务、利益、管理共同体四个维度进行了各具特色的实践探索，为我国紧密型县域医共体建设提供了重要的经验借鉴。

（二）我国紧密型县域医共体建设面临的困境

虽然紧密型县域医共体建设取得了明显的进展，涌现了一批具有推广价值的典型模式，但总体而言，紧密型县域医共体建设在推进过程中还存在一定的困难和挑战。

1.建设主体存在思想认识与责任意识问题

紧密型县域医共体建设是一项重大的体制机制改革，由两大责任主体即党政部门和医疗机构统筹推进，但这两大主体还存在一定的思想认识与责任意识问题。一是党政部门的思想工作有待加强，党政部门的领导力与医共体的执行力不相适应。“当前，市级医疗卫生机构和县（区）医共体党的领导体制机制同全面加强党的领导要求还不完全适应，部分医共体出现党建和业务‘两张皮’现象。”[11]二是各级医疗机构的责任意识欠缺。受传统的单向管理模式影响，各级医疗机构独立性较强，且主要是受国家政策引导或以经济利益为导向参与到医共体建设中，集体责任意识相对欠缺。

2.实现目标任重道远，基层医疗机构能力弱

作为紧密型县域医共体建设的根本目标，“强基层”是新一轮医改的最终落脚点。当前我国紧密型县域医共体建设的首要难点就是基层能力欠缺。一是县级医院辐射能力弱。特别是对于我国中西部地区部分脱贫县来说，虽然绝对的医疗贫困状况得到了改善，但是县级医院还没有足够的能力向全域基层医疗机构输送资源，龙头作用甚微。二是基层医疗机构能力弱。一方面，医共体内部资源配置不均衡，顶层资源配置面临决策与执行双重难题。县级医院在资源配置上往往会占据优势，导致基层医疗资源得不到有效保障，基层医疗服务能力较弱。另一方面，基层医疗机构还存在医疗设备短缺与人才缺乏等问题，当前大多数乡村医生都存在学历低、老龄化等问题。[12]

3.建设动力不充足，利益共享机制难以形成

一是外部动力不足，相关制度和政府的财政投入与紧密型县域医共体建设的要求有明显差距。一方面，医保制度不能满足医共体建设要求。以四川省安岳县为例，该县在建设过程中通过实施医保“一个总额管理”，提高了医保基金的使用效率，但暂未将医保纳入医共体内部进行统一管理。另一方面，部分地方财政投入力度较小，也没有相应的考核机制，不利于激发医共体建设动力。二是内部动力不足，医共体内部资源分配不合理，内部人员建设动力有限。一方面，医共体内部存在利益竞争状况。以广东省阳西县为例，“2019年牵头医院医疗费用占医共体总医疗费用的比例为86.0%，同比增长26.4%”[13]，牵头医院医疗费用上涨过快，基层医疗机构的医保基金流入过小，利益分配不均衡现象严重，基层医疗机构缺乏建设积极性。另一方面，医共体内部人事与薪酬制度不完善，医务人员建设动力有限。

4.建设技术不先进，医共体联通能力较差

根据《全国县域医共体试点地区信息化建设调研报告》（以下简称《调研报告》）显示，在调研的样本医院中，绝大部分医院在信息化建设过程中存在问题。一是资金与人才短缺，信息化建设能力不足。据《调研报告》统计，在269所样本医院中，有87%的医院在信息化建设中存在资金缺乏的问题，其资金来源主要以自筹为主，信息化建设成效不明显；有70.6%的医院在信息化建设中存在人员短缺的问题，难以满足医院的日常信息系统管理维护以及数据分析等工作需要[14]。二是信息管理制度存在问题。管理制度的不合理是导致县乡村各级医疗机构信息不对称且交换困难的重要原因。据《调研报告》统计，有25.7%的医院在信息化建设中存在管理制度不合理问题[14]。一方面，部分医共体信息化建设缺乏统一标准，信息系统“先建设后改造”的现象时有发生。另一方面，部分医共体信息安全管理制度不够完善，信息数据的安全性、准确性、稳定性有待提高。总之，医共体信息化建设能力的不足及信息管理制度的不完善，共同导致了医共体内部平台信息整合能力的不足，使得医共体信息应用平台长期处于分散状态，联通能力弱。

四、乡村振兴视域下紧密型县域医共体建设的现实路径

《关于推进以县城为重要载体的城镇化建设的意见》的发布，表明县域城乡全面融合将成为我国乡村振兴的重要路径。县域城乡公共卫生服务一体化是县域城乡全面融合的重要体现，而紧密型县域医共体建设是县域城乡公共卫生服务一体化的重要内容。根据总的建设要求、试点地区的重要经验以及当前存在的主要困境，笔者认为紧密型县域医共体建设应主要从以下几个方面着手。

（一）责任一把抓：建立县级党政领导下的集团化运营管理机制

充分发挥党政机关带头作用，加强宣传引导，同时强化医共体内外治理监管机制，促使形成真正的“紧密型”责任与管理共同体。

1.高位推动，提升县级党政领导力

一是加强思想领导。一方面，县级党政部门要统一思想认识，落实新时代党的卫生与健康工作方针。另一方面，加强对医共体的思想领导，通过召开座谈会、培训会等形式进行宣传引导，从思想层面增强集团成员对“紧密型县域医共体”的认同感，增强责任意识。同时，加强社会宣传力度，提高基层群众对紧密型县域医共体建设的认可度，转变群众就医观念。二是加强组织领导。一方面，切实加强党对卫生健康工作的领导，针对部分医共体出现党建和业务“两张皮”现象，积极探索成立卫生健康党工委，充分发挥党组织的领导作用，为紧密型县域医共体建设提供坚实的组织保障。另一方面，政府要积极履行管理、监督职责，推动紧密型县域医共体建设任务落地，动态掌握紧密型县域医共体建设情况。

2.医共体实行集团化统一运营管理机制

一方面，要扩大紧密型县域医共体管理权限，实现人、财、物的上联下通。创新管理模式，将医共体内的人员、财务、医保、信息、考核等统一纳入集团化管理。建议成立独立法人机构，实行编制一体化，逐步打破相关人员体制壁垒。同时，建立统一的财务中心与后勤中心，保证医共体的资金收支清晰与物资统筹管理。另一方面，要加大监督力度，完善长效管理机制。在政策层面，管理部门应当根据各地实际情况，统一制定科学的监督标准，堵塞制度漏洞，从理论层面杜绝投机行为。同时，应坚决摒弃形式主义，采用政医相结合的双重监督模式，适时引入第三方机构进行考核监督，从而有效缓解医共体内部监管人员与技术匮乏的现实困境，最终实现紧密型县域医共体内部管理机制的长效运行。

（二）资源一盘棋：上联下沉实现“强县域、强基层”的目标

“强县域、强基层”是紧密型县域医共体建设的根本目标。为推动这一目标的实现，应进一步发挥县级牵头医院的作用，推动资源的上联下沉。

1.上级医院“托管”县级医院，增强县域辐射能力

针对部分县级医院辐射能力弱等问题，建议借鉴浙江省推出的城市三甲医院“托管”县级医院的模式，建立起相应的对口帮扶关系。一方面，可以采取紧密型驻点帮扶的形式。通过委派或选聘的方式，将一部分上级医院的管理人才和专业技术人才轮流派往县级牵头医院担任重要职位，有效提升县级医院的学科专业能力与管理能力。另一方面，可以利用互联网搭建对口帮扶平台。利用互联网的时空优势，与多家省市大医院建立合作关系，通过视频会议、线上培训等远程指导形式，助力县级医院的人才培养、学科建设以及医院管理，有效提升县级医院的综合实力。

2.医共体内部资源均衡下沉，提高基层医疗卫生服务水平

为推动“强基层”目标的实现，应注重基层医疗卫生机构人才、物资的均衡供给。在人才建设方面，建议建立“编制池”“职称库”，逐步破除县乡两级的编制壁垒，探索“县聘镇管驻村”的招聘与管理模式，便于县级医疗人员与基层医疗人员进行动态的工作调配。同时，鼓励市、县级医院的管理骨干和专业技术人才到乡镇医院任职，提升基层医疗人才队伍水平。在物资供给方面，建议建立专门的“资金池”，按照相应比例将基层医疗机构和县级医院的部分盈利放入资金池，并统筹财政专项资金进行滚动积累，为基层医疗机构的发展提供充足的资金保障。同时，医共体应实行统一的药械联购，保证县级医院与基层医疗机构享有同质的药品与医疗设备，使其具备开展基本医疗服务的条件，满足群众不同的健康需求。

（三）利益一条链：建立合理的资金使用和利益分配机制

合理的利益联结机制是紧密型县域医共体建设的重要动力，其中最重要的是医保资金的使用和利益分配机制的构建问题。为推动紧密型县域医共体的可持续发展，应进一步改革医保支付制度，引导医共体建立合理的资金使用和利益分配机制。

1.加快医保支付方式改革，引导医共体合理使用医保资金

一方面，构建多元化的新型医保支付体系。立足于总额控制、结余留用、合理超支分担原则，实行按人头、按病种的新型支付模式，建立总额控制下的多元复合式医保支付体系，提高医保资金的使用效率，引导医共体内部建立合理的医保资金使用机制。另一方面，出台“激励”与“约束”并重的医保支付政策。建议医保部门制定明确的绩效考核机制：对于考核达标的医共体，将年度医保总额结余部分全部收归医共体所有；而对于考核不达标且长期没有结余资金的医共体进行约束，制定相关负面清单，有力强化医共体的控费责任。

2.在医共体内部建立合理完善的利益分配机制

一是建立“总额控制”下的初次分配机制。建议在医共体内部建立统一的“医保资金流转池”，并通过制定明确的医保金额占比机制，如按照县、乡、村三级机构5:3:2的比例，进行合理的资金配置。同时，为防止出现上级医院“虹吸”现象，应充分考虑效率与公平，适当向基层倾斜医保金额，调动建设积极性。

二是建立“结余留用”的再分配机制。建议医共体将医保结余作为医保绩效考核的核心指标，按照“突出重点、倾斜基层”的原则，建立医共体发展的专项资金库，对通过考核且表现优异的医疗机构及其医务人员进行额外奖励，构建良性竞争的激励机制。

三是建立合理完善的监管体系。建议在医共体各成员单位分别设立监管总部与分支机构，动态掌握各成员的医保资金使用效能。同时，制定各级医疗机构的负面清单，明确责任主体，有针对性地进行扣分管理，加大约束力度。

（四）服务一张网：推动平台升级，建立“数字医共体”

紧密型县域医共体的建成离不开信息技术的互联互通，应进一步推动信息平台的整合与升级，提升基层医务人员的信息处理能力。

1.推动信息系统的完善与升级

一方面，推动信息系统的整合与完善。医共体内部应当建立规范统一的信息标准体系，包括数据标准和通信标准，实现应用的无差别集成。同时，应依托国家级全民健康信息平台，建立“一档一卡”系统，对各级医疗机构的信息资料进行整合、分类，促进医共体内外部的有序运行。另一方面，推动信息系统的转型与升级。紧密型县域医共体建设应借助“人工智能+互联互通”技术，如建立互联网医院、积极发展远程诊疗等，实现顶层资源高质量、低成本、广覆盖赋能基层医疗机构。同时，应不断完善信息安全制度，转变传统的安全管理模式，打造医疗风险预警系统，规范信息系统管理平台，提升信息数据的安全性、准确性与稳定性。

2.提高基层医务人员的信息处理能力

建议采取“内培外引”的方式。一方面，通过开展理论培训、实践观摩等形式，提升基层医务人员的信息采集与使用能力。另一方面，医共体应加大信息化建设的资金投入，通过增加岗位、提升薪酬等方式选聘一批专业信息技术人员，提升医共体信息人才队伍的技术素养，加强对信息资源的开发与利用。