徐浩教授辨证治疗心衰病经验及案例探析

樊懿萱,张 贺,陈 卓,徐 浩

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是指由于临床多种原因导致的心脏收缩或(和)舒张功能障碍,从而影响心排血量导致的一组以液体潴留、呼吸困难等症状为主要表现的临床综合征,亦称为慢性心功能不全[1-2]。CHF 为各种心脏疾病持续发展的最终战场,我国心力衰竭病人目前约有890 万例[3],已经成为高发病率、高致残致死率的慢性心血管病症。心肌病变、负荷异常、心律失常等各种原发性的损害或异常均可作为心力衰竭发生的病因[2]。但是心力衰竭能够持续发展的关键原因在于心肌死亡事件的产生,以及由于神经-内分泌系统过度激活导致的心室重塑等一系列反应[2,4]。在控制危险因素的基础上,治疗用药主要以逆转或预防心室重塑、阻止疾病进展为目的,同时改善临床症状,以期提高病人生活质量,有利于长期预后[5-6]。但长期应用西药治疗,难免会导致一定的耐药性和毒副作用[7]。从全身症状和长期预后方面来看,中医药对CHF 的治疗有一定优势,在扶正气、畅情志、防止疾病复发,以及加强病人体质、提高整体生活质量等方面作用较为显著,治疗颇有成效,且药物不良反应小,与西药同用也取得了良好疗效。徐浩教授认为本病以“虚、瘀、水”为基本病机,注重辨病辨证相结合,治疗兼顾心、肺、脾、肾,注意补虚、活血、利水在治疗过程中的综合应用,力求延缓心衰病的进展,改善CHF 病人的生活质量及长期预后。现将徐浩教授辨证论治心衰病经验总结如下,以飨同道。

1 心衰病源流

将“心衰病”纳入中医病名最早见于我国中医教材《中医内科学》,根据相关考证,“心衰”最早见于晋代王叔和《脉经》[8]。在其他古籍中,也有对其症状体征的记载,如《黄帝内经·素问》中“暴上气而喘”“不得卧”等症状,张仲景在《金匮要略》中所述“上气,面浮肿,肩息”,均与现代CHF 呼吸困难、喘憋、难以平卧、液体潴留等临床症状类似。《金匮要略》记载:“诸有水者,腰以下肿,当利小便”,这与现代医学使用利尿剂不谋而合。《黄帝内经·素问》记载:“……不得卧,卧则惊,惊则咳甚也”,也与左心衰竭导致的肺淤血从而端坐呼吸相似。CHF 也多归属于传统医学古籍中“心水”“心胀”“心痹”等疾病范围,如《黄帝内经》中有:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”“心胀者,烦心短气,卧不安”等描述。《中医内科学》[1]中并未将心衰病单独论治,将其分属于心悸、喘咳、水肿等范畴,亦可见于“痰饮”“肺胀”等相关论述中,治疗兼顾心、肺、脾、肾。

2 心衰病病因病机及辨证论治经验

心衰病属本虚标实之证,病性多为虚实夹杂,多为复合证型,但仍以本虚为疾病根源。本虚多为气虚,兼有阳虚、阴虚之证,标实以血瘀为重,水饮、痰浊为兼证,病位在心,同时与肺、脾、肾多脏相关,症状复杂多变,难以准确辨证。徐浩教授临床治疗心衰病,重视辨病辨证相结合,以虚、瘀、水为本病基本病机,并阴阳分治,气血同调,辨病用药,结合现代药理,抓主要矛盾,其他症状兼顾治疗,效如桴鼓。

2.1 治分阴阳 治疗心衰病首重辨证论治,以八纲辨证为根本。《素问·阴阳应象大论篇》云:“阴阳者,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”。治病必求于本,而本在阴阳。心衰病属本虚标实之证,本则为虚,即所谓气虚、阳虚、阴虚或兼而有之。《素问·举痛论》中记载:“百病生于气也”。心气虚多为其心衰病发病的根基,心为君主之官,五脏六腑之大主,主司血脉,统领一身气血,心气也是推动血液循环往复的主要动力。《类证治裁·喘证》记载:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气”。肺肾两脏同调气机,因此,心气虚往往累及肺与肾两脏,肺肾两虚同时又加重了心气虚,导致疾病进一步加重,形成恶性循环。徐浩教授治疗时注重抓住主要矛盾,以疾病的气虚为本,兼顾以阳虚、阴虚。心主行血,心中阳气推行全身血液,心阳亏虚则无力行血,血行瘀滞,阻于脉络,血行困难而致心衰征象。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明”。心阳亏虚,日久及肾,肾主水,导致水饮内停,或肾阳亏损,气化失司,水饮凌心,阴寒内盛。《济生方·水肿论治》云:“水肿为病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水”。若阳虚,无力鼓动气血,则致津血难以运行,从而造成血瘀、痰饮、水湿内停等标实之证,日久阴阳俱虚,临床可以表现为气短、咳嗽、喘息、口唇紫绀、水肿、心悸等气虚血瘀水停之症。心衰病病人心气久虚,无力运血。《景岳全书》云:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞”。无力运血则心脉瘀阻,血瘀致心血不足,阴血互生,故心阴亏虚,表现口渴欲饮、手足心热、盗汗颧红、尿黄或便秘等阴虚征象。阳虚或阴虚日久,阳损及阴、阴损及阳,均可致阴阳两虚,病人兼有阳虚、阴虚症状,证型较复杂,须阴阳同调。对于气虚、阳虚、阴虚,各有其证候要素,分主症、次症及舌脉象,徐浩教授临证时首分阴阳,须辨证准确,治疗方可切中病机。

2.2 气血同调 心衰病本虚以心气虚为根本,治疗当以补益心气为主;标实以血瘀为多见,治疗尤重活血化瘀。因此,气虚血瘀作为心衰病基本证型,由于阴虚、阳虚可兼有,故另有阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证,兼证包括水饮、痰浊证[4]。徐浩教授治疗时注重气血同调,标本同治,补气、理气、活血、利水多法同治。气为血帅,气虚不能生血,亦不能行血,《医林改错》云:“元气既虚,不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。徐浩教授在临床中注意补气药物的应用,如西洋参、党参、黄芪等,西洋参补气力度较强,老年人或心气亏虚严重者多用,补气效果显著;气虚渐至阳虚,阳气虚则水不化气,水饮停聚,《金匮要略·水气病脉证并治》云:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”。故加用附子温阳,运用真武汤等温阳利水,以助阳气。现代研究中不乏真武汤治疗心衰病的报道,如苗艳平等[9]研究发现,真武汤对老年心力衰竭病人的心功能指标有一定改善;温速女等[10]通过Meta 分析探索得到在西医治疗基础上加用以真武汤为基础方的中药,可以在一定程度上提高CHF 的疗效。《仁斋直指方》云:“盖气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止……气有一息不运,则血有一息不行”。故气滞则血瘀,因过于补气,则造成气滞,气滞不通,不能推动血液,同样致心脉瘀阻,故徐浩教授治疗时注重理气药物的运用,如陈皮、柴胡、枳壳等。当水液潴留较重时选用五皮饮,含有陈皮、大腹皮等理气药物,理气健脾之力较强,李红宇[11]以五皮饮为基础方,随证加减治疗慢性心源性水肿,并进行随机对照试验,结果显示,试验组水肿症状改善显著。血瘀症状明显时徐浩教授多选用血府逐瘀汤理气活血。《金匮要略》:“血不利则为水”,《血证论》有“血积既久,其水乃成”,心衰病多有水液潴留现象,瘀血亦加重水肿,徐浩教授临床强调“治血即治水”,注意活血化瘀、活血利水法在心衰病中的应用,如泽兰、水红花子等药物[12],瘀、水同治。《黄帝内经》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。水液代谢涉及肺、脾、肾三脏,根本在肾,其标在肺,其制在脾,气化失常则水湿停聚,易发为水肿。心衰病常出现水液潴留、小便不畅等症状,徐浩教授临证时运用多种利水法,根据辨证施治,如兼有气虚则补气利水,阳虚则温阳利水,其他如攻逐利水、活血利水、健脾利水、滋阴利水、泻(宣)肺利水、理气利水等,加减灵活应用,临床多有效验。徐浩教授治疗心衰病总体不离“虚”“瘀”“水”基本病机,在辨证基础上注重气血同调,多法同用,治法灵活,不拘一格。

2.3 辨病用药 辨病自古有之,《素问·疏五过论》谓:“诊之而疑,不知病名”。“病”作为对疾病全程的描述[13],相较于“证”更注重整体观念及对全局的把握。徐浩教授认为,心衰病与中医的“水肿”“喘证”“心悸”等疾病密切相关,不同阶段虽病机不同、证型变化,但仍以“虚”“瘀”“水”为主干。辨病时见微知著,审机论治,通过病人主症辨知病机,随疾病发展及证型变化灵活用药,考虑病情的转归进行补虚、化瘀、利水。例如,气虚为重,则主方以保元汤之属,阳虚以参附汤、阴虚则予生脉饮等类方药加减;针对血瘀证,则承袭陈可冀院士辨证思路[14],根据血瘀证兼夹不同,采用血府逐瘀汤、丹参饮、冠心Ⅱ号方等,或以行血、活血、破血药物增减;利水则有五苓散、真武汤、苓桂剂等加减。《伤寒论》有云:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。临证多复杂,徐浩教授重视平脉辨证,四诊合参,审因知机,病证结合,抓主症定主方,并融会贯通、灵活加减。同时,徐浩教授临床处方注重结合现代药理,如葶苈子等强心;茯苓、猪苓、泽泻利水效佳,益母草活血利水,兼具扩血管之效[4];在抑制心室重构方面,三七、黄芪等为临床多用。葶苈子、麻黄、苦参等药物含有地高辛等成分[15],与地高辛同用会导致药物过量,造成不良后果。因此,徐浩教授在中西医结合治疗的同时,也注意中西药合用的不良作用,重视药物使用的安全性。

3 典型病例

病人,男,56 岁,初诊:2016 年3 月21 日。主诉:阵发性胸闷、气短3 年余。现病史:病人于2013 年3月无明显诱因突发胸闷、气短,就诊于外院,行相关检查(具体不详),诊断为“肺栓塞”“肺动脉高压”,予抗凝治疗,症状明显缓解后出院。近2 年,病人自觉胸闷、气短症状加重,并伴有相应心衰症状,多次就诊于外院,行相关治疗。现病人口服抗凝、利尿等药物,且加用吸氧治疗,症状未有缓解,为求进一步治疗就诊于我科门诊。刻下症见:阵发性胸闷、气短,活动后心慌,快走受限,白天双下肢水肿,夜间头面部水肿明显。畏寒,手足不温,口唇紫绀,伴腹胀,进食后饱胀感明显,时有口干;眠差,不能平卧,夜眠枕高,易醒,夜眠时间4～5 h;小便不畅,服利尿剂后可增加,大便调。舌质暗红,舌边有齿痕,舌苔白微腻,脉弦细,时一止,右脉偏弱。既往史:2011 年因心电图异常,于外院住院治疗,查冠状动脉造影阴性。否认高血压、高脂血症、糖尿病等慢性疾病病史。辅助检查:2016 年2 月21 日腹部B 超显示肝大、肝淤血。2016 年3 月3 日超声心动图显示:右心增大,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉重度高压,肺动脉主干及左右分支内径增宽。2016 年3月4 日腹部B 超显示:肝大,大量腹水。诊断:心衰病(阳气亏虚,血瘀水停,兼有气滞)。治法:温阳利水,补气活血,兼以理气。方药:生黄芪30 g,黑附片15 g(先煎),茯苓30 g ,炒白术30 g,白芍10 g,生姜10 g,大腹皮30 g,陈皮10 g,桑白皮15 g,葶苈子10 g,党参20 g,山甲珠5 g(先煎),泽兰15 g,丹参30 g,30 剂,水煎服200 mL,每日1 剂,早晚分服。建议病人入院治疗,避风寒,忌食生冷食物,避免剧烈运动。

二诊:病人住院期间一直服用上方,出院后胸闷、气短减轻,近20 d 内体重减轻5 kg。自觉精神状态及整体症状较前好转,可适当活动,腹胀减轻。眠差,入睡困难,伴全身疲乏,倦怠懒言,精力一般。舌质暗红,舌边尖略红,舌苔薄白微黄,脉弦细。现病人心力衰竭症状较前好转,结合舌脉,因心气亏虚,心阴不足,心神不安,入睡困难,在前方基础上去茯苓,加用茯神、生牡蛎、珍珠母镇静安神,远志交通心肾。处方:上方去茯苓,加茯神30 g、远志10 g、生牡蛎30 g(先煎)、珍珠母30 g(先煎),7 剂。

三诊病人心力衰竭症状显减,未诉明显不适,水肿减轻,已无腹胀,夜间可平卧,可进行适当活动,继服上方。

再诊病人除遗有失眠外,心力衰竭症状基本消失,病情平稳。随访半年,心力衰竭症状未再出现。

按:病人主因“阵发性胸闷、气短3 年余”就诊,结合水肿、口唇紫绀、不能平卧、小便不畅及脉时一止等症状,属于中医学“心衰病”范畴。心衰病当以“虚、瘀、水”为基本病机,心气虚为根本。病人为中老年男性,禀赋不足,且疾病反复发作,经久不愈,病位在心,累及肺、脾、肾三脏。心气不足,故胸闷、气短,活动后心慌;日久累及心阳,致心阳亏虚,表现为畏寒、手足不温;脾气亏虚,运化无力,水谷不运,故纳食后腹胀明显,舌边有齿痕;水湿不能运化,停聚泛滥,故水肿;久病及肾,肾气虚衰,阳不化气,水湿下聚,同致身肿,水气上凌心肺,致心慌气短、不能平卧;肾与膀胱相表里,肾阳不足,膀胱气化不行,故尿量减少,小便不畅;气为血帅,血为气母,心主血脉,心气不足,无力行血,且水郁日久,气机阻滞,血行不畅,而成瘀血,故见口唇紫绀,舌暗红。结合舌脉象,病属本虚标实,辨证为阳气亏虚,血瘀水停,兼有气滞之证,治疗当重视温阳益气、活血利水,兼以理气,以真武汤合五皮饮加减。真武汤为治疗阳虚水泛之证的主方,其温阳利水之功尤甚,《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰:“少阴病,二三日不已……真武汤主之”。本方为治疗脾肾阳虚,水湿泛溢的基础方,方中以附子为君,温肾助阳;茯苓淡渗利湿,白术补气健脾,兼有散水之功,为臣药;白芍敛阴缓急,利小便,同时可制约附子温燥之性,为佐药;使药用生姜温阳利水。诸药合用,共奏益气温阳化瘀之功。五皮饮源于《证治准绳》,方中以茯苓皮渗湿健脾,泻中有补,陈皮行气利水,大腹皮下气行水,生姜皮辛散助阳利水消肿,桑白皮泻肺利水,药物皆用皮,因水溢皮肤,取以皮行皮之意,诸药合用,有行气化湿,利水消肿之效,气行则水行,水利则胸闷气短得减。两方合用增加利水温阳之功。方中加用黄芪、党参补气养心,葶苈子泻肺逐饮,且药理作用证实葶苈子、黄芪、党参均有强心作用,泽兰活血利水,丹参、山甲珠活血化瘀,黄芪、丹参都具有抑制心室重构作用,全方心、肺、脾、肾同调,共筑补气活血利水之功。二诊病人胸闷气短减轻,腹胀缓解,小便通畅,夜间可平卧,整体状态好转,遗有眠差,入睡困难,效不更方,守原方不变,加用镇静安神之品。三诊心衰症状明显减轻,整体情况可,可进行日常活动,病情明显缓解。徐浩教授认为心力衰竭病当以“虚、瘀、水”为基本病机,治疗时应抓住主要矛盾,益气养心、活血化瘀、除痰蠲饮,兼顾心、肺、脾、肾,注意补虚、活血、利水在治疗过程中的综合应用,急则治其标,缓则治其本,标本兼治,延缓心衰病的进展,提高心力衰竭病人的生活质量,在临床中值得学习应用。