心力衰竭伴低血压的中西医治疗进展

董新禹,邹国良,韩宇博,韩 艺,刘 莉

心力衰竭表现为心脏的收缩和(或)舒张功能障碍,心排血量减少,无法满足机体的需要,造成机体组织缺血、缺氧[1]。我国心力衰竭病人的住院死亡率为4.1%,并且能预测死亡的因素之一是收缩压低。据报道,10%～15%的心力衰竭病人出现低血压[2-3]。在药物选择上,心力衰竭目前以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、螺内酯、β受体阻断剂、利尿剂为主,但这些药物往往会加重低血压的症状。从临床试验和随访情况看,常预后不良。改善心力衰竭症状和提高、稳定血压对心力衰竭伴低血压的病人至关重要,以期达到提高病人生存质量的目的。本研究就近期心力衰竭伴低血压的治疗现状综述如下。

1 血压与心力衰竭

血压是心排血量与血管阻力的乘积,左心室的收缩力是使血压形成的重要因素,血液流入主动脉中,会给主动脉的管壁造成压力,这种压力就是血压。

1.1 心力衰竭导致低血压 ①当发生心力衰竭时,心脏的收缩和(或)舒张功能下降,心排血量减少,导致流入主动脉中的血液对主动脉的管壁压力减少,就会出现低血压。②心力衰竭晚期时交感神经活性下降,使压力感受器受损,调节血压功能下降[4]。③治疗心力衰竭的药物目前主要是利尿剂和能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物,这些药物往往会有降低血压的作用。

1.2 低血压加重心力衰竭 低血压会导致各脏腑的灌注不足,尤其是心肾功能不全时,会加重病人的症状,出现心源性休克。

1.3 血压与心力衰竭预后的关系 血压能够反映全身血流动力学,已有研究表明,基线血压是能预测心力衰竭预后的一个重要指标[5]。Yao 等[6]将心力衰竭病人不同时间段的血压监测与预后情况进行相关性分析,结果表明,出院后,与血压高的病人相比,血压低的病人心血管相关不良事件的发生率高。Lee 等[7]发现心力衰竭病人的死亡率与血压成反向J 型曲线关系。

2 西药治疗

目前西医治疗心力衰竭伴低血压是在给予治疗心力衰竭药物的基础上,加用提高血压的药物,西药治疗有着治疗成本低、方便携带、急救时备药时间短等优势。西药治疗心力衰竭伴低血压的药物有以下几种。

2.1 多巴胺 目前,临床上治疗心力衰竭伴低血压最常用的药物是多巴胺。曹艳杰等[8]给予病人多巴胺联合硝普钠后心功能、肾功能、血压、尿量等均有明显改善。多巴胺是一种神经递质,位于下丘脑和垂体腺,通过间接方式,促进去甲肾上腺素的释放,并且属于ɑ受体激动剂、β受体激动剂,而且也是多巴胺受体激动剂,能增强心肌收缩力、提高病人血压,而且能选择性使冠状动脉、肾脏血管扩张,使血压维持稳定,常与硝普钠联合使用,硝普钠有扩血管作用,当心力衰竭时能够缓解病人的症状,但是硝普钠能导致血压下降,尤其是对于用药前就有低血压的病人,会造成低血压性休克。但与多巴胺联合使用,既能改善心力衰竭症状,也能提高血压,具有协同增效的作用。多巴胺也有一些副作用,长期使用能够提高心率,增加心肌耗氧量,也会发生心房颤动、室性期前收缩和室性心动过速等恶性心律失常现象,在撤药后出现依赖现象,可能会加重心力衰竭症状。

2.2 多巴酚丁胺 梁普博等[9]报道,给予病人多巴酚丁胺后病人的临床症状、左室射血分数(LVEF)以及每分钟排血量等指标均改善。多巴酚丁胺可以选择性激动β1 受体,将体内的腺苷环化酶激活,使钙离子进入细胞内,提高收缩力。多巴酚丁胺可以在不影响血压的前提下改善病人的心功能。

2.3 低分子肝素钙 蒙涛等[10]发现低分子肝素钙能改善老年慢性心力衰竭并发低血压的临床症状。低分子肝素是一类抗凝药物,具有抑制醛固酮、促进利尿的作用。但尚未明确低分子肝素治疗心力衰竭伴低血压的机制,需要深入研究。

3 中医药治疗

从中医学的角度看,心衰属于“怔忡”“心悸”“痰饮”;心衰以心气、心阳亏虚为主,久病成瘀,本虚标实。低血压属于“眩晕”“虚劳”范畴;低血压则常由阳气亏虚、气血不足所致,气血亏虚,脉道失充,常出现低血压症状。治疗上,可以从气血两方面思考。宗气为一身之气,《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。宗气是由自然界吸入的清气和水谷之气相结合而形成。《灵枢·营卫生会》曰:“谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆受其气,其清者为营,浊者为卫”。宗气的生成、输布障碍均可出现低血压症状。而营血则是由水谷之精化血和肾精化血。《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。营血的生成依赖脾胃运化饮食水谷而生成的精微。《素问·痹论》曰:“营者,水谷之精气也,和调五脏,洒陈于六府,乃能入于脉也”。营血生成减少,导致五脏六腑不和,出现虚损。而气与血之间也是互根互用。《张氏医通·诸血门》曰:“气不得血,则散而无统”。血虚则会出现气虚。相对而言,当气虚时,气的生血和行血的功能降低,脉管的收缩也会无力,无法濡养心脏以及其他脏腑官窍,甚至产生血瘀。心衰和低血压虽分属不同疾病,但是在病因病机上相互关联。中医从整体角度辨证施治,根据实际情况分为不同剂型,包括中药汤剂、中成药、中药注射制剂等。

3.1 中药汤剂治疗 当代医家根据古籍和临床经验,在治疗心力衰竭伴低血压方面研究出不少效果显著的经验方,根据病人的证候特点等辨证施治,可以明显提高病人的生存质量。临床上,治疗心力衰竭伴低血压以益气、补气为主,在此基础上加入其他治法,现根据不同治法举例说明。①益气养阴法:支应鹏等[11]发现生脉散在治疗慢性心力衰竭合并低血压中疗效良好,且不良反应少,对生脉散的有效性和安全性赋予肯定意义。方中人参对Na+-K+-APT 酶的活性产生抑制作用,促进Ca2+内流,增强心肌收缩力,但可以减慢心率,使心肌耗氧量减少[12]。②益气温阳法:周雨等[13]通过临床随机对照试验发现,附子汤治疗心力衰竭伴低血压的疗效明显,且未发现不良反应,证明附子汤的有效性和安全性较好。王云丽等[14]发现给予心力衰竭伴低血压病人回阳复脉汤后血压、LVEF 等相关指标明显好转。③温阳利水法:孙学功等[15-16]给予心力衰竭伴低血压病人升陷汤合苓桂术甘汤后发现,观察组在临床疗效等方面均优于对照组。方中黄芪含有黄芪多糖类、黄酮类和皂苷类等多种成分,发挥正性肌力的作用,可提高LVEF,舒张血管平滑肌[17-19]。陈籽仪等[20]发现服用自拟苓桂芪皮汤后,低血压性心力衰竭病人的临床症状、相关指标有所改善。④补中益气法:安邦胜[21]给予心力衰竭伴低血压病人补中益气汤后症状明显改善。

3.2 中成药治疗 中成药具有方便携带、储存、服用等优势。①益气养阴:杨泽春等[22]发现生脉颗粒治疗心力衰竭伴低血压的效果显著,不良反应少。②益气通脉、活血化瘀:何志鹏等[23]在给予低血压慢性收缩性心力衰竭病人麝香通心丸后,观察指标得到改善,治疗效果较好。

3.3 中药注射液治疗 注射液有药效迅速、局部定位、延长药效的优点,尤其对于昏迷、无法口服给药的病人来说,可以通过注射方式缓和病情。①参麦注射液:史晓华等[24]给予心力衰竭伴低血压的病人参麦注射液,能够明显改善症状,且不良反应少。②参附注射液:李兴渊[25]发现参附注射液能够改善顽固性心力衰竭合并低血压病人脑钠肽(BNP)水平、LVEF。彭建新[26]对纳入治疗组的28 例急性左心衰伴心源性休克病人进行观察,发现治疗后收缩压、心率均明显好转,且副作用少。③生脉注射液:赵贵锋[27]发现注射生脉液后,血压、心率、临床症状均明显好转,并且发现当联合使用生脉注射液与多巴胺时,治疗组的多巴胺平均撤药时间较对照组缩短,说明生脉注射液有拮抗多巴胺依赖的作用。张小俊[28]采用生脉注射液联合参附注射液治疗心力衰竭,发现生存质量明显提高。④益气复脉注射液:陶继阳等[29]研究发现,益气复脉注射液能够明显改善慢性心力衰竭伴低血压病人血压、心功能。

4 中西医结合治疗

随着近代医学的发展,纵观各类疾病的复杂性,目前中医与西医相结合治疗的效果更佳。单纯的中医或西医治疗,各有其局限性。比如西医的部分药物长期应用可能会出现室性期前收缩、心房颤动等恶性心律失常;而中医方面,如中药汤剂,受制于制作时间,对于急性心力衰竭伴低血压的病人,无法及时给药。但是中西医结合方式治疗不仅可以使疗效更好,还可以避免这种局限性,不良反应也会减少,现根据不同药物举例说明。①参芪复脉汤联合西药:房杰等[30-32]研究发现,给予慢性心力衰竭合并低血压病人参芪复脉汤联合西药后,舒张压和收缩压提高,24 h 心律失常发作次数也减少,N 末端B 型利钠肽原(NT-proBNP)水平降低,超声指标好转,心力衰竭症状明显好转。②芪苈强心胶囊联合西药:候湘岭[4]给予病人芪苈强心胶囊联合西药后,LVEF、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)等指标均有所改善。③益气温阳汤联合西药:李琳等[33]认为心力衰竭伴低血压是阳虚水泛、正气不足所致,给予益气温阳汤以达到益气温阳、养阴活血,发现中西医联合可达到协同增效的目的。④参附注射液联合西药:姚凯东等[34-35]通过对比治疗前后的血压、心率、心搏出量、每分钟排血量、LVEF 等指标,发现参附注射液治疗效果显著,且不良反应少,具有安全性。⑤活血化瘀、补气养阴法联合西药:李昆等[36]认为心血亏虚会导致血脉不畅,当以活血化瘀治疗,发现活血化瘀法有明显疗效。⑥参芪扶正注射液联合西药:邓超蓝[37]在给予病人参芪扶正注射液及西药后,左心室收缩压、舒张压、心率、心搏出量、每分钟排血量均有改善。

5 小结与展望

近年来,现代医学治疗心力衰竭伴低血压取得一定的疗效,但是仅仅停留在对症治疗方面,且治疗方法单一,而且部分治疗心力衰竭的西药会加重低血压,西医的升压药物长时间应用也可能会出现恶性心律失常等不良反应。中医方面从整体观入手,通过辨证施治,从目前的各种临床观察、试验研究等方面都能看出其优势,可以弥补西医的不足。但是中医目前的研究仅仅是小规模的,而且复方制剂居多,对于单一中药的作用机制尚未阐明。未来应利用现代化的科技手段,找到明确的机制,设计大型严谨的试验进行观察,促进中西医学的进步。