宫腔镜电切术联合LNG-IUS治疗子宫内膜不典型增生的临床分析

张 晶，沈维维，朱淼华，王加颖，王婷婷，周晓明

(宁波大学医学院附属医院妇产科，浙江 宁波 315040)

子宫内膜增生在育龄期与围绝经期女性中较为常见。2014年，世界卫生组织将其重新定义分型，主要分为子宫内膜非不典型增生和子宫内膜不典型增生两类[1]。其中子宫内膜不典型增生属于癌前病变特征之一，若不能给予有效治疗，则可能有52%以上的概率转变为子宫内膜癌[2-3]。治疗方面，临床一线与金标准仍以手术切除为主。近年研究表明，通过药物进行保守干预治疗，可以保留患者的生育功能，满足部分患者的生育意愿。其中，高效孕激素被运用于子宫内膜癌保育功能治疗，已经有几十年历史，且取得一定效果；但单纯孕激素治疗仍存在较多的缺点，如用药时间较长、不良反应较多、复发率高等[4]。随着临床治疗的优化，在相关孕激素治疗的基础上结合宫腔镜手术来治疗子宫内膜不典型增生，预后效果好。为进一步研究其应用价值，本研究旨在探讨左诀诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS)干预联合宫腔镜电切术治疗子宫内膜不典型增生的临床效果。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究共纳入2017年4月至2020年4月收治的80例子宫内膜不典型增生患者，对其资料进行回顾性研究，并依据治疗方案将其分为研究组与对照组，每组40例。研究对象的纳入标准如下：①年龄≤40岁且有生育意愿者；②确诊为子宫内膜不典型增生；③病理分化为高分化程度；④经MRI检查可见病变无肌层浸润，病变限于子宫内膜内，未见子宫外扩散；⑤孕激素受体呈阳性；⑥治疗前未接受其他相关孕激素治疗且无孕激素禁忌；⑦患者自愿参与且顺应治疗及后续随访等。排除标准为：①年龄>40岁者；②对本次研究相关药物过敏或者宫腔镜电切术禁忌者；③合并子宫肌瘤及其他重要器官疾病者；④存在免疫剂应用史；⑤肝肾功能异常；⑥无原因阴道大量出血；⑦严重精神障碍、沟通障碍以及不愿参与配合者。本研究获得院伦理学委员会审核批准，患者对研究内容知情并签署同意书。

1.2治疗方法

对于研究组患者，在给予LNG-IUS干预的基础上联合宫腔镜电切术治疗，全麻处理后，在膀胱截石位入路并在术前使用间苯三酚软化宫颈并予以5%浓度的甘露醇进行膨宫处理，膨宫压力以70mmHg为宜，设定100W输出功率，实施宫腔镜电切术，在宫腔镜直视下将病灶以及病灶下方浅肌层(2mm)切除，病理检查未见肿瘤局限或者肌层浸润。治疗6个月后，予以诊断性刮宫检查，并进行病理学分析，对治疗效果进行评估。

对于对照组患者，给予常规大剂量孕激素以及刮宫诊断治疗，宫腔镜检查并定位，将病灶刮除，二次病理结果确诊符合保育治疗则给予患者使用甲地孕酮(商品名：艾诺克，德天药业有限公司生产，国药准字号为H20040001)治疗，用法与用量标准如下：160mg艾诺克，口服使用，1次/d，连续治疗6个月。治疗6个月后，予以诊断性刮宫检查，并进行病理学分析，对治疗效果进行评估。

1.3观察项目

比较两组患者治疗前、治疗6个月后的临床疗效、不良反应、雌激素水平变化、月经量情况以及妊娠结局。(1)疗效评估分为：①完全缓解(无子宫内膜增生且内膜完全退缩)；②部分缓解(子宫内膜未完全退缩，但病变级别有所下降)；③进展(病变进展并转为肿瘤，或者出现明显宫外病变)。作为二分类变量，即分为有效(完全缓解+部分缓解)和无效(进展)，总有效率=完全缓解率+部分缓解率。(2)雌激素指标包括：雌二醇(estradiol，E2)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)与促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)，应用电化学发光分析法测定E2水平，应用放射免疫法检测FSH以及LH。应用月经评分法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)评估患者月经量[5]，根据患者月经期单张卫生巾的染血程度分为轻度(1分)、中度(5分)、重度(20分)，分数>100分为月经量过多；(3)患者并发症为宫腔粘连；药物不良反应包括乳房胀痛、月经以及肝酶异常、体重增加。(4)妊娠结局主要包括正常妊娠和不良妊娠(流产、不孕)，随访时间持续一年。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者的基本情况比较

对照组患者年龄为22～38岁，平均年龄(29.33±2.40)岁，体质量指数(Body Mass Index，BMI)平均水平为(25.28±1.57)kg/m2；研究组患者年龄为23～39岁，平均年龄(29.45±2.51)岁，BMI平均水平为(25.18±1.45)kg/m2。两组患者的年龄和BMI情况差异无统计学意义(t值分别为0.219和0.296，P>0.05)，具有可比性。

2.2两组患者的临床效果比较

分别将疗效作为三分类和二分类变量予以分析发现，研究组与对照组患者临床治疗效果的差异无统计学意义(χ2值分别为0.556、1.013，P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床效果比较[n(%)]Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups of patients[n(%)]

2.3两组患者的雌激素水平变化比较

治疗前，两组患者的雌激素指标FSH、LH、E2水平差异无统计学意义(t值分别为0.246、0.088、1.209，P>0.05)；治疗后，两组患者的雌激素FSH、LH、E2水平下降，且研究组患者的雌激素FSH、LH、E2水平下降较对照组患者更为显著，两组间差异有统计学意义(t值分别为5.356、4.049、5.864，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的雌激素FSH、LH、E2水平变化比较Table 2 Comparison of changes in the levels of FSH,LH and E2 between the two

2.4两组患者治疗前后PBAC评分变化比较

治疗前，两组患者的PBAC评分差异无统计学意义(t=0.322，P>0.05)；治疗后，两组患者的PBAC评分均有不同程度下降，且研究组PBAC评分明显低于对照组，两组间差异有统计学意义(t=3.868，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后PBAC评分变化的比较Table 3 Comparison of changes in PBAC scores of patients between two groups before and after

2.5两组患者药物不良反应及并发症分析

治疗后，对照组的并发症与药物不良反应发生率均明显高于研究组，差异有统计学意义(χ2值分别为7.671、9.006，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者药物不良反应及并发症情况[n(%)]Table 4 Adverse drug reactions and complications of the two groups[n(%)]

2.6两组患者不良妊娠结局发生率比较

分别将妊娠结局作为三分类和二分类变量予以分析发现，研究组的不良妊娠结局发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为6.275、14.066，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者不良妊娠结局发生率比较[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

3讨论

3.1子宫内膜不典型增生经典治疗方案弊端

近年来，年轻女性的子宫内膜不典型增生发生率明显上升，相关流行病学统计报道显示，超过70%以上的患者在发病时还处于育龄期尚未生育[6]，因此多数患者无法接受完全切除子宫的传统手术治疗方式。为了保留生育能力，满足患者生育意愿，保育方法成为近年研究重点。目前经典的治疗方案为使用大剂量的孕激素治疗，并进行反复诊刮子宫评估转归情况，但是随着该方案的运用，其临床使用弊端也愈加明显[7]。其一，诊刮子宫检查容易造成内膜损伤，导致宫腔粘连等并发症发生，也因此大大减少了保育治疗的成功率；本次观察结果显示，对照组患者出现7例宫腔粘连。再者，长期应用大剂量的孕激素治疗与干预，容易造成患者体质量异常，损伤肝肾功能，同时引起月经量改变、乳房胀痛等不良反应，从而影响患者预后。本研究结果显示，研究组患者的药物不良反应发生率低于对照组。此外，口服孕激素的有关禁忌也影响了一些肥胖患者、肝肾功能损伤或血栓病史患者的治疗。

3.2宫腔镜电切术联合LNG-IUS在子宫内膜不典型增生中的应用

宫腔镜下手术是近年宫内病变诊治的金标准，在宫腔镜视野下，能够对病灶进行全面准确的评估，提高对子宫内膜不典型增生的诊断率，减少漏诊发生，同时也可降低其进展为内膜癌的风险。宫腔镜视野下操作能够将肉眼所见病灶及病灶下的浅显肌层切除，但单纯使用宫腔镜电切术治疗，临床有效率也仅为68%以上，因此常需结合相关孕激素治疗[8]。目前常用方法包括LNG-IUS以及口服孕激素治疗。相关研究表明，LNG-IUS治疗子宫内膜不典型增生的效果优于传统大剂量孕激素。LNG-IUS能够直接将左诀诺孕酮释放在宫腔内并确保对子宫内膜的作用，发挥长期治疗效果；左诀诺孕酮为高效孕激素之一，且能够通过对脑垂体的抑制而促进性腺激素的分泌并调节卵巢功能，抑制雌性激素的过度分泌，进而促进子宫内膜的脱落或者萎缩[9-10]。此外，左诀诺孕酮可以对子宫内膜新生血管的形成产生有效抑制，同时减少对子宫内膜的供血，加快相关腺体细胞的凋亡，进一步阻断子宫内膜非典型增生的进展[11]。本研究发现，研究组患者的总有效率及完全缓解率与对照组无较大差异性，但研究组患者的药物不良反应和并发症发生率较低，雌激素水平下降，月经量相关评分降低，且不良妊娠结局发生率较低，这可能与宫腔镜下切除病灶的操作有关。在宫腔镜视野下，能够更好切除病灶及其下浅肌层，且在腔镜直视下操作可以避免对子宫内膜相关组织造成损伤，减少宫腔粘连发生，进而改善患者妊娠结局[12]。

综上所述，宫腔镜电切术联合LNG-IUS治疗子宫内膜不典型增生，能够减少药物不良反应且并发症少，同时降低雌激素的过度分泌，充分保护子宫内膜组织，最大限度保留患者的生育能力，临床应用价值高。