新生儿败血症的临床表现及病原学分析

李彦超，邵晓珊,2，赫 纹

(1.贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳 550004；2.贵阳市妇幼保健院儿童肾脏风湿免疫科，贵州 贵阳 550003；3.贵阳市妇幼保健院新生儿科，贵州 贵阳 550003)

新生儿败血症(neonatal sepsis，NS)是一种常见的新生儿期严重感染性疾病，是指在新生儿期病原菌(细菌或真菌)侵入机体(血液循环或脑脊液等无菌腔隙)，并在其中生长、繁殖、产生毒素导致的全身炎症反应综合征[1]。新生儿固有免疫及适应性免疫尚未建立，尤其早产儿各器官尚未发育成熟，结合围生期有胎膜早破、羊水污染、生后窒息等高危因素，容易引起NS，其发病率为0.1%～1.0%，严重危害新生儿健康并增加疾病负担[2-4]。本研究通过病案系统对2017年1月至2020年6月就诊于贵阳市妇幼保健院NS患儿的资料进行回顾性分析，比较早发型组和晚发型组的差异，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2017年1月至2020年6月就诊于贵阳市妇幼保健院的285例新生儿败血症患儿为研究对象。纳入标准：①符合新生儿败血症的诊断标准[5]，患儿血培养均分离出病原菌，且患儿的临床表现与病原学相符；②日龄<28天；③临床资料完整；④本研究已经本院医学伦理委员会审核，并获得患儿家属知情同意。排除标准：①日龄≥28天；②存在先天性免疫性疾病；③存在严重先天性畸形；④中途转院。

1.2资料收集

通过病案系统进行资料收集。临床资料包括早产、小于胎龄儿、胎盘早剥、羊水污染、新生儿窒息、发热、咳嗽、黄疸、鼻塞、贫血、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、糖代谢紊乱、颅内出血、消化道出血等；收集C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、原降钙素(procalcitonin，PCT)、白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)等实验室检查结果；收集病原菌分布情况及药敏实验结果。依据症状出现的时间分为早发型组(日龄≤3天，n=141)和晚发型组(日龄>3天，n=144)，比较两组临床资料及病原学特点。

1.3统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。对不符合正态分布的计量资料，采取中位数及四分位间距M(Q1～Q3)展示，两个独立样本间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例数(n)和百分比(%)表示，采用χ2检验或校正χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿基本资料描述

本研究中早发型组与晚发型组性别、分娩方式差异均无统计学意义(P>0.05)，但早发型组出生体重更低、胎龄更小，差异有统计学意义(χ2值分别为61.659、64.493，P<0.05)，见表1。

表1 早发型败血症与晚发型败血症患儿一般资料比较[n(%)]Table 1 Comparison of the general data of children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.2两组患儿围生期相关因素

早发型组中小于胎龄儿、羊水污染、生后窒息的发生率高于晚发型组，差异均有统计学意义(χ2值分别为22.592、4.372、4.419，P<0.05)；胎膜早破、胎盘早剥的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 早发型败血症与晚发型败血症患儿围生期因素比较[n(%)]Table 2 Comparison ofthe perinatal factors of children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.3两组患儿临床表现

早发型组中黄疸的发生率高于晚发型组，而发热、咳嗽、鼻塞、腹泻的发生率低于晚发型组，差异均具有统计学意义(χ2值分别为58.549、51.173、11.203、6.460、4.501，P<0.05)；两组贫血、抽搐的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 早发型败血症与晚发型败血症患儿临床表现比较[n(%)]Table 3 Comparison of the clinical manifestations of children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.4两组患儿血象特点

早发型组中WBC、CRP及PLT均低于晚发型组，差异具有统计学意义(Z值分别为-2.087、-2.618、-6.102，P<0.05)；两组中PCT差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 早发型败血症与晚发型败血症血象特点比较[M(Q1～Q3)]Table 4 Comparison of theblood characteristics between the early-onset sepsis group and the late-onset sepsis group[M(Q1～Q3)]

2.5两组患儿并发症

早发型组中糖代谢紊乱、颅内出血、消化道出血的发生率高于晚发型组，差异均有统计学意义(χ2值分别为22.167、12.185、4.262，P<0.05)；两组NEC、DIC、多脏器衰竭、感染性休克、脑膜炎、脑损伤及肺出血的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 早发型败血症与晚发型败血症患儿并发症比较[n(%)]Table 5 Comparison of the complications in children with early-onset sepsis and late-onset sepsis[n(%)]

2.6两组患儿血培养结果及药敏分析

285例血培养共培育出289株病原菌，以革兰染色阳性菌为主，有165株(57.09%)，革兰阴性菌有116株(40.14%)、真菌有8株(2.77%)；在早发型组中以革兰阴性菌为主(66.06%)，而在晚发型组中以革兰阳性菌为主(68.97%)。革兰阳性菌以表皮葡萄球菌、缓慢葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主，三者均对青霉素类耐药率达50%以上，对利奈唑胺、万古霉素敏感；革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，其中大肠埃希菌对青霉素类、磺胺类耐药率达50%以上，肺炎克雷伯对头孢类耐药率达50%以上，二者均未见对利奈唑胺、万古霉素有耐药情况。

3讨论

3.1早发型与晚发型新生儿败血症基本资料概述

新生儿各器官、系统功能发育不完全，免疫应答尚未建全，反应能力较差，因此新生儿败血症病情进展迅速，且临床症状不典型，是引起新生儿死亡的一项主要原因[6]。本研究早发型组中早产儿93例(65.96%)，其中超早产4例(2.84%)，出生体质量<2 500g的早产儿约占62.37%，这与部分研究中早产儿和低出生体质量儿是早发型败血症最主要的危险因素一致[7]；而晚发型组中足月儿115例(79.86%)，其中出生体质量≥2 500g的足月儿约占98.26%，这与相关文献报告不同[8]，这可能是地域不同、医疗机构及样本量不同的原因。

3.2早发型与晚发型新生儿败血症围生期相关因素及临床表现

本研究中早发型组在羊水污染、生后窒息及小于胎龄儿方面的发生率高于晚发型组，提示母亲宫内环境差。由于新生儿免疫力低下(固有免疫与适应性免疫)，通过自然腔道(消化道、呼吸道)等途径感染，晚发型组发热、咳嗽、鼻塞及腹泻的发生率高于早发型组，提示也可能来源于所接触环境中(医院或社区)的条件致病菌[5,9]。若依据日龄及胎龄进行综合分析时可以得出，小于胎龄儿、生后窒息可作为早产儿、早发型败血症的高危因素，必要时提前做好预防；部分学者认为羊水污染也是其高危因素，本研究尚未得出此结论，因此尚需大样本的临床研究进行佐证。

3.3早发型与晚发型新生儿败血症血象特点及并发症

两组中虽PLT的差异具有统计学意义，但其值均在正常范围内，临床参考意义不大。晚发型组PCT虽高于早发型组，但二组差异无统计学意义。有些学者认为，PCT在生后3日内短暂生理性升高及CRP的释放需要一定的时间[10]，若根据PCT与CRP的异常来决定抗生素的疗程则可能会导致抗生素过度使用[11]，而有些学者则认为PCT是针对细菌感染的产物，其水平的高低代表着感染的程度与范围，能缩短抗生素的疗程，在治疗中有一定的地位[12-13]。NS的并发症也较为严重，给患儿的预后及生存质量产生一定影响，早期及时识别并干预至关重要。有些学者研究通过CRP的值预测败血症的的发生，但其相关性较弱[14]，仍需进一步深入研究。

本研究早发型组与晚发型组关于脑膜炎的发生率相似，差异无统计学意义，但总发病率达23.51%(67例)，与既往研究一致[15-16]。对于糖代谢紊乱、颅内出血及消化道出血，早发型组发生率明显高于晚发型组，使得患儿的病情变得更加复杂，纠其原因可能与早产及低体重有关，因此需警惕早发型败血症预后，尽早发现不足，积极对症处理，提高患儿的生存质量。

3.4病原学分析

近年来致病菌株以大肠埃希菌感染为主，有上升趋势[17]，且耐药率普遍升高，可能与过度使用抗生素有关；对于无症状的患儿，若复查血液培养、血常规及CRP均无特殊，则可在48h后停用抗生素[7]；有些学者甚至提出，应结合患儿每天的症状及查体，减少抗生素的使用疗程[18-19]。以往有研究指出肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟及哌拉西林耐药率达90%以上[20]，本研究中该菌对头孢曲松、氨苄西林的耐药率较高，达86%以上；而革兰阳性菌占比达50%以上，这一结果与部分文献报道结果一致[21-22]。其中部分革兰阳性菌是栖于皮肤和(或)黏膜表面的条件致病菌，其通过形成生物膜达到免疫逃避的能力，且部分文献表明，医务人员的手是传播致病菌的重要途径，提高医务人员手卫生依从性可一定程度上降低院内感染发生率[23]。因此对于败血症，应结合本地区细菌谱及药敏结果综合分析并指导临床用药。

综上所述，新生儿败血症病情较重，进展快，若诊治不及时，预后较差；应早期识别早期败血症围生期高危因素(小于胎龄儿、生后窒息)，晚期败血症的高危因素(发热、咳嗽、鼻塞、腹泻)，尽早干预，提高患儿的预后；每个地区的致病菌株并不相同，因此对于败血症，应结合本地区细菌谱及药敏结果综合分析并指导临床用药。本研究样本量偏小，研究结论可能存在一定偏倚，需要大样本的临床试验进一步验证。