七氟烷对老年胆囊结石患者行腹腔镜手术的麻醉效果分析

胡 美，殷春芳，朱海霞，唐红辉

（丹阳市中医院麻醉科，江苏 镇江 212300）

腹腔镜手术是胆囊结石患者常用的治疗方法，该手术属于微创手术，具有创伤小、疼痛轻微、术后恢复快等优势。然而，对于老年患者而言，因为身体机能差，麻醉药物排出时间长，导致其麻醉风险较大。丙泊酚是老年腹腔镜手术麻醉的常用药，起效快，镇痛效果好，但该药对患者血流动力学的影响较大，易引起应激反应，继而影响患者术后恢复[1]。七氟烷是全身麻醉的常用药物，可保证重要脏器灌注内环境的稳态，对心血管、血流动力学影响较小，且该药几乎对房室传导无影响，相对安全[2]。本研究旨在探讨七氟烷麻醉对老年胆囊结石行腹腔镜手术患者血流动力学、应激反应及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取丹阳市中医院2020年1月至12月收治的行腹腔镜手术老年胆囊结石患者60例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，各30例。对照组患者中男性18例，女性12例；年龄60～82岁，平均（69.24±5.78）岁；体质量47～61 kg，平均（54.63±5.13） kg。研究组患者中男性13例，女性17例；年龄60～82岁，平均（69.27±5.75）岁；体质量47～61 kg，平均（54.66±5.10） kg。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《外科学》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；出现不同程度的腹部绞痛、寒颤、发热症状，呈阵发性，经超声、CT、MRI检查确诊者；年龄≥ 60岁者；无麻醉禁忌证者；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]为Ⅰ ～ Ⅱ级者等。排除标准：中转开腹者；重要器官功能不全者；精神病、血液病、凝血功能异常者；对麻醉药物过敏者等。本研究经丹阳市中医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 嘱两组患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h，两组患者均接受腹腔镜手术治疗。进入手术室后立刻建立外周静脉通道，监测血压、心率（HR）等生命体征。肌注0.08 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 mL∶50 mg），无不良反应可进行麻醉诱导：静注0.04 mg/kg体质量咪达唑仑、5 μg/kg体质量枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg体质量丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 mL∶0.1 g）、1～2 mg/kg体质量罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188，规格：2.5 mL∶25 mg）。用药后5 min置入喉罩，行机械通气，潮气量8～12 mg/kg体质量，气腹压力1.6～1.86 kPa，呼吸频率10～12次/min。麻醉维持：对照组患者术中予以 4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.2 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg/支）静脉滴注；研究组患者术中予以1%～3%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040771，规格：120 mL）吸入麻醉，复合0.2 μg/（kg·min）体质量瑞芬太尼，并根据具体情况调整用药浓度。术中间断予以注射用维库溴铵（湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20084581，规格：4 mg/支）0.02～0.03 mg/kg体质量，静脉滴注，以保持肌肉松弛。术中监测有创血压、心电图、呼气末二氧化碳分压，保持血压搏动的基础值处于25%区间内，脉搏血氧饱和度为90%以上，脑电双频指数控制在40～60。在切口缝合过程中，医护人员按要求停止进行相关麻醉药物的使用，避免出现意外。

1.3 观察指标 ①麻醉效果：比较两组患者恢复自主呼吸时间、指令动作恢复时间、言语顺利应答时间、拔管时间。②血流动力学指标：采用脉波指示连续心排血量（PiCCO）监护仪连续监测两组患者平均动脉压（MAP）和HR，对比分析两组患者在麻醉前、麻醉后20 min、手术开始10 min、术后即刻MAP、HR的变化。③应激反应：于术前、术后48 h采集两组患者空腹静脉血5 mL，取其中2 mL置于预先盛有抗凝剂的采血管中，以3 000 r/min的转速离心15 min，取血浆，采用全自动生化分析仪检测血浆皮质醇（Cor）、心钠素（ANP）水平；剩余3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min的转速离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）水平。④警觉 - 镇静（OAAS）[5]、简明精神状态量表（MMSE）[6]评分：根据OAAS对两组患者苏醒后、苏醒后30 min的苏醒质量进行评估，分值为1～5分，得分越高表示患者越清醒；根据MMSE评分对两组患者术前与术后48 h的认知进行评估，满分30分，＜26分表示存在认知功能障碍。⑤不良反应：统计两组患者术后 48 h内的不良反应，主要包括恶心呕吐、寒颤、呼吸抑制、头晕等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件分析数据，计量资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉相关指标 研究组患者恢复自主呼吸时间、指令动作恢复时间、言语顺利应答时间、拔管时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉相关指标对比( ±s ,min)

表1 两组患者麻醉相关指标对比( ±s ,min)

组别 例数 恢复自主呼吸时间 指令动作恢复时间 言语顺利应答时间 拔管时间对照组 30 5.13±1.54 6.83±1.47 10.16±1.76 14.43±1.87研究组 30 4.37±1.02 6.10±1.32 7.74±1.05 12.12±1.22 t值 2.254 2.024 6.468 5.667 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流动力学 与麻醉前比，麻醉后20 min至术后即刻对照组患者MAP先降低后升高，研究组患者各时间点MAP均显著高于对照组；与麻醉前比，麻醉后20 min至术后即刻两组患者HR先升高后降低，且研究组患者各时间点HR均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；麻醉后20 min至术后即刻研究组患者MAP变化不显著，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者MAP、HR水平比较( ±s)

表2 两组患者MAP、HR水平比较( ±s)

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与麻醉后20 min比，#P＜0.05；与手术开始10 min比，△P＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后20 min 手术开始10 min 术后即刻对照组 30 98.26±2.78 86.14±4.37* 89.65±3.76*# 94.85±3.48*#△研究组 30 98.22±2.83 97.04±3.82* 97.67±4.09 98.15±3.13 t值 0.055 10.286 7.907 3.862 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 手术开始10 min 术后即刻对照组 30 73.48±3.29 94.54±6.00* 91.87±4.33*# 88.47±5.25*#△研究组 30 73.45±3.36 88.93±5.57* 84.15±3.89*# 79.75±4.00*#△t值 0.035 3.753 7.264 7.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数

2.3 应激反应 与术前比，术后48 h两组患者血浆Cor、ANP、血清E及对照组患者血清NE水平均显著升高，但研究组上述指标显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者应激反应指标比较( ±s)

注：与术前比，▲P＜0.05。Cor：皮质醇；ANP：心钠素；E：肾上腺素；NE：去甲肾上腺素。

Cor(ng/L) ANP(nmol/L) E(ng/L) NE(ng/L)术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h对照组 30 353.42±4.67 409.51±20.14▲ 0.27±0.04 0.35±0.05▲ 33.00±3.44 54.40±7.30▲ 152.54±42.33 181.90±52.65▲研究组 30 354.01±4.72 384.15±14.72▲ 0.26±0.06 0.29±0.03▲ 32.96±3.50 37.17±5.95▲ 151.49±42.29 154.78±45.80 t值 0.487 5.568 0.760 5.636 0.045 10.021 0.096 2.129 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.4 OASS、MMSE评分 研究组患者苏醒后即刻、苏醒后30 min OAAS均显著高于对照组；与术前比，术后48 h两组患者MMSE评分均显著降低，但研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者OASS、MMSE评分比较( ±s ,分)

表4 两组患者OASS、MMSE评分比较( ±s ,分)

注：与术前比，▲P＜0.05。OAAS：警觉 - 镇静评分；MMSE：简明精神状态量表。

组别 例数 OAAS MMSE评分苏醒后即刻 苏醒后30 min 术前 术后48 h对照组 30 3.95±0.74 4.11±0.57 28.49±2.11 24.15±1.57▲研究组 30 4.67±0.22 4.70±0.22 28.84±2.15 26.88±1.31▲t值 5.108 5.289 0.636 7.313 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反应 术后48 h研究组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

对于身体机能较差的老年手术患者而言，术中选择合适的麻醉方法非常重要。全麻是老年胆囊结石腹腔镜手术患者的常用麻醉方法，镇静、镇痛效果良好，但患者术中易出现血流动力学波动大，且其麻醉药用量较大，不易排出，导致不良反应发生率较高，患者术后恢复慢[7]。丙泊酚是全麻手术中麻醉维持的常用药，属于短效静脉麻醉药物，起效快、半衰期短，毒性小，因此在临床中获得了广泛运用，但有报道指出，大量使用丙泊酚会抑制中性粒细胞、自由基释放、钙离子流失[8]。

七氟烷的用药安全性相对较高，该药是一种新的吸入麻醉药品，具有稳定的理化性质，血气分布系数小，吸入后可快速起效，且可调控性好，对肝脏血流影响小，术后苏醒快。七氟烷主要经呼吸代谢，可扩张支气管、冠脉血管，还可保护心肌供氧平衡，对心肌细胞损害小，不良反应少[9]。术中血流动力学的稳定，对手术的顺利完成具有非常重要的意义，七氟烷可降低自主神经张力，尤其是抑制交感神经而引发的血压、HR降低，对患者血流动力学的影响较轻微，可确保患者术中生命体征的稳定，使手术顺利完成。认知功能对患者术后恢复会产生一定的影响，若认知功能恢复效果不好，会导致住院时间延长。七氟烷在维持麻醉效果的同时，对海马神经突触的可塑性会产生一定的影响，能够对患者的记忆功能产生一定的保护作用，因此可预防认知功能障碍的发生[10]。本研究结果显示，研究组患者恢复自主呼吸时间、指令动作恢复时间、言语顺利应答时间、拔管时间均显著短于对照组；麻醉后20 min至术后即刻对照组患者MAP、HR波动明显，而研究组患者MAP、HR波动幅度较小；研究组患者OAAS、MMSE评分均显著高于对照组；研究组患者不良反应发生率显著低于对照组，显示七氟烷联合丙泊酚进行麻醉可有效提高老年腹腔镜手术患者的麻醉效果，对患者血流动力学和意识、智力状态影响小，术后不良反应少，安全性高。

应激反应是机体因应激源而引发的一种个体非特异性反应，属于正常的生理现象，但强度较大或较长时间的应激反应会对机体造成一定的伤害。Cor、ANP、E、NE均是临床常用的应激反应指标，其表达水平越高，提示机体的应激反应越强烈。应激反应还会激活下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质系统，使其处于兴奋状态，继而导致E、NE等浓度升高[11]。本研究结果显示，术后研究组患者血浆Cor、ANP及血清E、NE水平均显著低于对照组，显示七氟烷联合丙泊酚进行麻醉对老年腹腔镜手术患者的应激反应轻微，可能是由于七氟烷通过和中枢神经与外周神经的交感神经突触前膜、后膜上的受体结合，继而减少NE的释放，抑制交感活性并提高迷走神经张力，增加循环稳定性；且该药具有心肌保护作用，并兼具镇痛作用，可加强镇痛效果，因此患者的应激反应较轻微[12]。

综上，在老年腹腔镜手术中应用七氟烷联合丙泊酚麻醉取得的麻醉效果理想，对患者血流动力学和意识、认知状态影响小，且应激反应轻微，术后不良反应少，值得临床进一步推广。