腹腔镜解剖性肝叶切除术治疗肝内胆管结石的疗效及安全性分析

肝内胆管结石(IBDS)是临床常见的结石类型，且随着人们生活饮食改变，其发病率日益增加，可引起胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等并发症，已成为危害我国人们健康的重要疾病

。目前，腹腔镜下肝叶切除术是IBDS常用的治疗方法，具有操作简单、创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，其临床疗效已逐渐被认可；但其传统肝叶切除过程中，主要为单纯地切除、剥离肝叶，易对肝脏及其周围组织造成较大的损伤，影响手术疗效，故如何更安全、更有效地完成肝叶切除术是人们关注的热点

。而近年来，相关研究报道IBDS的结石病灶多沿胆管束呈阶段性分布，通过设计合适的切除方案并依此进行肝叶切除，可有效减少术中创伤，有助于提高手术质量而受到关注和重视

。本研究通过给予IBDS患者腹腔镜解剖性肝叶切除术治疗，并探讨其疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年9月黄石市中心医院IBDS患者160例，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组80例，本研究经伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经临床症状、病史、CT或超声等检查为IBDS

；②年龄>18岁，无精神病病史，无肾结石、泌尿道结石等其他非IBDS结石疾病，且既往无手术取石史；③结石均沿肝内胆管树局限性分布于一个肝叶内、Child分级A-B级；④签署知情同意书。排除标准：①有肝硬化、肝门部胆管狭窄等其他肝病；②有严重出血倾向、免疫或神经系统等严重病；③有心、肺、肾等严重病；④妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(

>0.05)，见表1。

当前我国乳腺结节的发病率是非常高的，这会在一定程度上影响到女性的身心健康，及时为其作出快速的诊断，并给予有效的治疗具有非常重要的意义。将BI-RADS应用于超声领域，不仅能够提升其诊断准确率，还因为其具有操作便捷快速的特点，使得其在临床上具有广泛的应用[1]。本文就主要对BI-RADS分类在乳腺良恶性结节诊断中的应用予以探讨，现将结果报告如下。

1.3 方法 术前准备，观察组和对照组患者均通过CT、超声等评估结石病灶的解剖位置并依此制定肝叶切除方案，取仰卧位、消毒铺巾、气管插管、全麻等准备。观察组患者给予腹腔镜解剖性肝叶切除术治疗，即于脐上中线位3～4 cm切口为主操作孔及副操作孔，于两侧腋前线下缘切1.5～2.0 cm切口为辅助操作孔，置入腹腔镜及相关手术器械并在腹腔镜下探查结石病灶(见图1A)，于近肝实质处分离出Glisson蒂右前、右后支、阻断右前支、显现肝右前叶界线、暴露肝脏及胆总管后(见图1B、C)，在尽量保留肝脏结构完整和功能代偿下，以肝段为单位标记需切除的病变肝段(包括完整的病变胆管及所其引流肝组织、扩张的胆管及狭窄部位等)，在边切除边止血下沿着肝组织解剖纹理线进行解剖性切除(见图1D)。对照组患者给予腹腔镜非解剖性肝叶切除术治疗，即肝叶切除术前操作孔建立、腹腔镜置入、暴露肝脏及胆总管等操作均同观察组，完毕后仅依据结石病灶位置采用钳夹法大块钳夹肝组织并切除病变肝段，且切除时不以肝段、肝叶为单位实施切除，不做肝门部脉管的细致解剖，以取石钳经扩张胆管残端向肝门方向胆管沟通并通过灌洗器反复冲洗、清洁肝内胆管。术毕，观察组和对照组患者在肝叶切除后，均经肝总管及断面胆管残端分别置入胆道镜，探查是否存在残余结石，对有残石者于胆道镜下取石并于肝总管置入T形管引流，对无残石者行圆针丝线单独间断缝闭肝断面主要胆管断端，确认切除干净、无活动性出血后，常规冲洗、缝合、引流、预防感染等处理。

2.4 复发率比较 对照组患者患者术后6，12个月分别复发2，8例，复发率为12.5%，观察组12个月时复发2例，复发为2.5%，差异有统计学意义(

<0.05)。

使用空三加密成果输出DEM和DOM产品，完成接边、分幅等工作。DOM制作完成以后，使用三种方法对DOM进行精度检测：

2.1 手术情况比较 观察组和对照组患者均成功完成手术，无中转开腹病例，观察组患者手术时间明显长于对照组，观察组患者术中出血量和肝功能恢复、下床、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(

<0.05)，见表2。

2 结果

1.4 观察指标 ①手术情况，记录术中出血量和术后、肝功能恢复、下床、住院时间等，其中肝功能指标为血清学检测中肝常规检查的肝功能指标；②创伤应激反应，于术前术后分别抽取外周静脉血3 ml并分离血清(3 000 r/min、10 min)后，采用酶联免疫吸附法检测肾上腺素(E)、皮质醇(COR)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司；③并发症情况，包括胆漏、胸腔积液、肝创面渗血、切口感染等；④复发情况，术后3、6、12个月通过电话、复诊等进行随访并记录复发情况。

2.2 E、COR、CRP检测水平比较 观察组和对照组患者术后E、COR、CRP水平明显高于术前，观察组患者术后E、COR、CRP水平明显低于对照组患者，差异有统计学意义(

<0.05)，见表3。

IBDS是我国高发疾病之一，可累及多肝段，以左肝外叶胆管出现结石的发生率最高，因结石长期的机械刺激可导致胆道感染、胆汁淤积等，进而引起病变肝组织发生不同程度的纤维化、萎缩，严重影响患者的身体健康

。

人民一直是社会主义事业建设的主体力量，习总书记在十九大报告中强调要依靠人民群众创造历史伟业。这一人民群众的范畴内蕴含着为社会主义建设贡献力量的所有集体，即依靠他们进行社会主义政治、经济、文化、生态、社会建设。新时代下，社会主义现代化经济体系的建立、社会主义民主政治的发展、社会主义文化的繁荣兴盛、社会治理的创新以及美丽中国的建设，都离不开人民群众主体性和能动性的发挥。因而，重视并坚持人民主体地位是中国特色社会主义事业持续推进的应有之义。

说明低磷环境抑制了苦荞根系生长，不耐低磷苦荞受影响更严重。同时，各苦荞幼苗茎叶干重的变化大于根系干重，这是根冠比值上升的主要原因。与正常供磷浓度(P1)相比，P2浓度下，除‘KQ10-11’外，其它基因型苦荞根冠比均有升高；P3浓度下，各基因型苦荞根冠比显著升高，而‘KQ10-11’的根冠比却显著降低。说明不耐低磷苦荞品种‘KQ10-11’的根系对低磷胁迫更敏感，受低磷胁迫影响程度更大。

3 讨论

2.3 并发症比较 观察组患者并发症发生率明显低于对照组患者，有统计学差异(

<0.05)，见表4。

目前，外科手术是IBDS的主要治疗方法，其传统术式为开腹肝叶切除术，但术中会给患者带来较大的伤害，且术后并发症多，不利于患者术后康复

。而腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜肝叶切除术已逐渐应用于IBDS治疗中，具有操作简单、创伤小、并发症少、术后恢复快等特点，其临床疗效已逐渐被认可，并成为IBDS的优选术式

。

本研究结果显示观察组和对照组患者均成功完成手术、无中转开腹病例，这可能与本研究纳入的对象有关，即IBDS患者结石均沿肝内胆管树局限性分布于一个肝叶内，其病情较轻，手术难度较低，也可能与现在腹腔镜技术较为成熟有关。同时，本研究发现观察组患者术中出血量、并发症发生率和肝功能恢复、下床、住院时间低于对照组，两组患者术后E、COR、CRP水平高于术前，且观察组低于对照组患者(

<0.05)，表明腹腔镜解剖性肝叶切除术能够有效减轻IBDS患者手术创伤及并发症，有利于患者身体康复。这可能是由于手术对机体会产生刺激而引起一系列的应激反应(调节机体生理病理功能变化的重要基础)，其中COR、E是机体常见的肾上腺皮质激素，在交感-肾上腺髓质系统调节机体应激反应中具有重要的作用，可使机体在压力状态下维持正常生理机能；CRP则是一种主要由肝脏细胞合成和分泌的超早期敏感性急时相蛋白，可反映组织损伤时的应激反应程度；因此，E、COR、CRP水平可有效反映IBDS患者手术创伤应激状态

。有研究报道，在腹腔镜肝叶切除术临床应用中，为达去除病灶、解除梗阻、通畅引流等作用，其常采用大范围直接切除肝叶的方式，易造成肝创面及周围组织的广泛创伤和渗血，易导致术后创伤性并发症的发生，不利于患者的身体恢复

。因此腹腔镜肝叶切除术中，采取非解剖性、大范围直接切除肝叶的方式

，可能会对IBDS患者肝组织及周围组织造成较大的创伤，造成的广泛创伤和渗血，严重损伤患者肝脏而引起剧烈的创伤应激反应

，表现为术后E、COR、CRP水平升高，导致患者术后出现胆漏、胸腔积液、肝创面渗血、切口感染等创伤性并发症的发生，影响患者的术后康复、下床及住院时间。近年来，有研究报道，IBDS病变肝组织与正常肝组织会形成分界线，且病变肝段多沿胆管束呈阶段性分布，通过肝脏生理解剖结构及病变肝组织分界线对肝脏组织进行解剖性切除，可有效减少对患者肝组织及周围组织的损伤，有利于患者的术后康复

。因此本研究腹腔镜解剖性肝叶切除术中，可能由于仔细评估IBDS患者肝脏生理解剖结构及病变肝组织分界线，有助于明确病变肝段与肝内胆管系统、门静脉及肝脏动静脉的解剖位置关系，制定创伤性较小的解剖性肝叶切除方案，且借助腹腔镜视野放大的功能能够仔细辨别肝胆的解剖位置和结构，从而精确、规则、解剖地切除病变的肝组织

，有效减少肝叶切除手术操作对患者肝组织及周围组织的损伤，有助于减轻手术创伤所致的应激反应

，表现为观察组患者术后E、COR、CRP水平升高但低于对照组患者，确保手术的准确精细、安全无误并尽量保留肝脏结构完整和功能代偿，减少胆漏、胸腔积液、肝创面渗血、切口感染等创伤性并发症的发生，为患者的术后康复提供良好的条件，缩短患者肝功能恢复、下床及住院时间。此外，本研究发生胆漏、胸腔积液、肝创面渗血、切口感染等并发症的IBDS患者，经引流、消炎、营养支持、抗感染等对症处理后均缓解治愈。

本研究还发现观察组患者复发率低于对照组(

<0.05)，此结果与既往研究基本一致，表明腹腔镜解剖性肝叶切除术能够有效减少IBDS患者术后复发。而12例出现IBDS复发患者中，左外叶8例、左后叶1例、右后叶3例，复发患者均有不同程度的胆管狭窄，4例患者伴结石残留，2例患者伴胆管硬化。这可能是由于IBDS病灶不仅包括结石、狭窄的胆管，还包括病变肝组织，腹腔镜非解剖性肝叶切除术，不仅会对IBDS患者肝组织及周围组织造成较大的创伤，还影响患者肝功能的恢复

，导致术后肝胆组织持续的创伤应激反应，不利于肝胆管蠕动而影响其对胆汁的排出，肝组织损伤、胆汁淤积、创伤应激反应又互为因果而导致IBDS复发

。而本研究腹腔镜解剖性肝叶切除术中，可能由于有效减轻了IBDS患者手术创伤及其所致的创伤应激反应

，有助于患者肝功能的恢复而利于肝胆管蠕动并排出胆汁，从而有效减少IBDS复发。

此外，本研究结果显示观察组手术时间长于对照组患者(

<0.05)，这可能是由于本研究腹腔镜解剖性肝叶切除术中需严格评估IBDS患者肝脏生理解剖结构及病变肝组织分界线，其对肝脏及其周围解剖结构熟悉程度的要求较高，对术者的操作要求较高，故手术耗时较长。但本研究认为，通过加强术者对腹腔镜解剖性肝叶切除术的相关知识和技能培训，应能够有效克服上述困难、提高术者技术水平而缩短手术用时。

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