有机磷农药中毒致迟发性神经病康复治疗1例报告

王倩倩 王瑜元 姜从玉 白玉龙

（复旦大学附属华山医院康复医学科 上海 200040）

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning, AOPP）为临床常见疾病，我国每年发生的AOPP病例占全部农药中毒病例的20% ～ 50%，AOPP病死率为3% ～ 40%[1]。AOPP的临床表现与患者的机体状态（餐后或空腹等）和有机磷农药的种类、剂量、侵入途径等密切相关，主要包括胆碱能危象、中间综合征、局部和多脏器损害、有机磷农药中毒迟发性神经病（organophosphate-induced delayed polyneuropathy,OPIDN）等。有机磷农药中毒致OPIDN偶有病例报告，但表现为双下肢痉挛性瘫痪的却罕见报告。本文报告1例表现为双下肢痉挛性瘫痪的OPIDN患者的情况与康复治疗过程。

1 病例介绍

患者，女，30岁，因“双下肢乏力3年余”于2021年7月14日入院。患者3年前口服有机磷农药，量约50 mL，当时意识丧失，当地医院急诊抢救，出院1周后逐渐出现四肢乏力伴双足疼痛，无头晕/头痛、言语含糊、恶心/呕吐和四肢抽搐等。为此，患者在当地医院就诊，住院期间曾接受甲泼尼龙、甲钴胺、维生素B类药物等和高压氧等治疗，后双足疼痛逐渐减退，双上肢肌力恢复如常，但双下肢仍乏力，肌张力较高，行走困难。患者目前主要遗留双下肢运动功能障碍、平衡功能障碍和肌张力障碍。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病和肿瘤等病史；个人史和家族史均无殊。

1.1 体格检查

生命体征平稳，内科系统检查未见明显异常。神清，精神可，对答切题，查体合作。双侧颅神经正常。双上肢肌力正常；双下肢肌力分级，近端肌力4级，远端肌力0级。双下肢肌张力高，肌张力改良Ashworth分级，双侧髋内收肌肌张力3级，股四头肌肌张力2级，腘绳肌肌张力2级，小腿三头肌肌张力3级。深浅感觉均正常。双侧指鼻试验、轮替试验结果可。双侧跟-膝-胫试验均无法完成。四肢腱反射亢进。双侧踝阵挛（-），双侧巴氏征（+）。双足下垂，双侧跟腱挛缩畸形，跨阈步态。

1.2 辅助检查

实验室检查未见明显异常。影像学检查（2021年7月24日），包括头颅MRI、颈椎MRI、胸椎MRI和腰椎MRI，均未见明显异常。肌电图检查，被检肌未见纤颤正尖波，感觉神经传导速率在正常范围，运动神经F波潜伏期也在正常范围，但运动神经传导波幅降低伴传导速率减慢，提示多发性周围神经损害、运动神经轴索损害伴髓鞘改变。

1.3 康复评定

双下肢肌力分级，近端肌力4级，远端肌力0级。双下肢肌张力改良Ashworth分级，双侧髋内收肌肌张力3级，股四头肌肌张力2级，腘绳肌肌张力2级，小腿三头肌肌张力3级。可独坐，坐位平衡功能分级3级；不能独站，立位平衡功能分级0级，可借助步行器行走。Barthel指数评分，100分，能生活自理。Berg平衡量表评分，25分。疼痛视觉模拟量表评分，0分。

1.4 康复治疗目标

短期目标（2周）：降低双下肢肌张力，增强双下肢肌力，改善足下垂症状和双下肢运动功能，提高平衡能力。

长期目标（1个月）：改善跟腱挛缩状况和步态，能独站独走，改善机体整体功能，提高生活质量，尽早回归家庭和社会，重返工作岗位。

1.5 诊断、康复治疗经过和结果

临床诊断：OPIDN。功能诊断：①双下肢运动功能障碍；②平衡功能障碍；③肌张力障碍。日常生活活动能力诊断：自理。社会参与能力诊断：受限。

给予巴氯芬片口服，3次/d，10 mg/次，降低肌张力。同时，配合运动训练、平衡功能训练、冲击波治疗（能级0.2 MPa，频率10 Hz，2次/周，共治疗8次）、超声波治疗（强度1 W/cm2，频率1 MHz，耐受剂量，1次/d，7 min/次）、中频电疗（耐受剂量，1次/d，20 min/次）、电子生物反馈治疗（耐受剂量，1次/d，15 min/次），以及中医传统疗法针灸、推拿等康复治疗1个月。结果发现，患者双下肢肌张力仍较高。再次进行康复评定：双下肢肌力分级，近端肌力4级，远端肌力0级；双下肢肌张力改良Ashworth分级，双侧髋内收肌肌张力3级，股四头肌肌张力2级，腘绳肌肌张力2级，小腿三头肌肌张力3级；Berg平衡量表评分，25分，仍不能独站；立位平衡功能分级，0级，可借助步行器行走；双足仍下垂，跨阈步态。患者情况较入院时无明显好转，准予出院。

2 讨论

OPIDN最早被称为“ginger jake麻痹”，系在美国禁酒时期因人饮用被磷酸三邻甲苯酯污染的酒所引起。虽然在20世纪50年代后，因人饮用被有机磷化合物污染的酒所引起的ginger jake麻痹的发生率几近归零，但在工农业生产和自杀事件中却时有有机磷农药急慢性中毒的报告，而OPIDN是有机磷农药中毒后的严重并发症之一[2]。OPIDN多在重度AOPP后1 ～ 8周内发生，临床表现常为患者先经历小腿痉挛性疼痛和足部刺痛，随后出现四肢远端麻木和感觉异常，进而表现为双下肢对称性进行性无力、肌无力和疼痛迅速蔓延，使得患者无法维持平衡，双上肢亦可受累[3]。感觉障碍先于运动功能障碍出现，但其程度通常较运动功能障碍轻甚至没有感觉障碍[4]。四肢肌张力会逐渐增高，严重者可出现双下肢痉挛。神经系统体格检查提示，远端对称性运动性OPIDN多伴有远端肢体肌肉萎缩和无力，以下肢为主，特征是双侧足下垂导致的跨阈步态[3]。本例患者行走时双足尖下垂明显，表现出典型的跨阈步态。OPIDN早期主要以周围神经损害为主，中枢神经系统功能障碍通常不明显，但随着时间推移和周围神经恢复，中枢神经系统功能障碍逐渐凸显，包括腱反射亢进、肌张力增高和痉挛步态，锥体束征和中枢神经系统受累的体征会越来越明显[3]。本例患者目前的主要问题是双下肢肌张力高和痉挛性双下肢瘫痪，体格检查见其四肢腱反射亢进、双侧巴氏征（+），中枢神经系统功能障碍明显，提示患者上运动神经元受累。

应注意OPIDN与遗传性痉挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia, HSP）的鉴别。HSP一般没有周围神经损害的表现。HSP具有明显的家系遗传特征，常见的遗传方式有常染色体显性、常染色体隐性、X连锁隐性和线粒体遗传，但也存在部分散发病例。HSP诊断的金标准方法是基因检测，但由于该病的显著异质性和其有很多亚型，故基因检测阴性者也不能完全排除HSP诊断。HSP确诊的关键仍是鉴别诊断。本例患者3年前有口服有机磷农药史，且最初有双足疼痛表现，以周围神经损害为主，经甲钴胺、维生素B类药物等治疗后，双足疼痛逐渐减轻，周围神经损害得以恢复，应可排除HSP的诊断。

OPIDN在神经电生理检查中有纤颤、正锐波、失神经电位、多相电位、运动神经传导波幅降低伴速率减慢等表现，提示存在神经源性损害[5]。本例患者肌电图检查结果提示其存在多发性周围神经损害、运动神经轴索损害伴髓鞘改变，符合OPIDN的神经电生理检查表现。OPIDN的病理学特征为周围神经远端和脊髓侧索（皮质脊髓束的远端）的轴索肿胀变性[6]。OPIDN的发病机制尚未明确，可能与神经病靶酯酶（neuropathy target esterase, NTE）被抑制和老化有关[7-8]，也可能是有机磷农药干扰了钙离子/钙调蛋白激酶Ⅱ的活性，使得钙稳态失调，引起轴突变性[9]。

对于OPIDN，目前尚无特效治疗方法，临床上仍以对症治疗为主，早期及时使用钙剂、糖皮质激素、B族维生素、神经生长因子及高压氧等治疗，辅以中药调理，并配合针灸、理疗和肢体功能训练，有助于患者神经功能的恢复[1]。本例患者发病初期曾接受糖皮质激素、甲钴胺、维生素B类药物等及高压氧治疗，后其疼痛逐渐减退，说明周围神经损害症状得到有效缓解，但仍遗留双下肢痉挛性瘫痪，且3年未能康复，提示存在中枢神经纤维的不可逆性损害。OPIDN患者机体功能的恢复与其锥体束的受累程度密切相关，由于运动神经元受损后会永久丧失功能，且无法再生，瘫痪是严重OPIDN患者的永久性后果。换言之，OPIDN患者的最终预后主要取决于其中枢神经系统功能障碍的严重程度。本例患者在接受巴氯芬药物治疗并配合运动训练、平衡功能训练、冲击波治疗、超声波治疗、中频电疗、电子生物反馈治疗和针灸、推拿等康复治疗1个月后，双下肢肌张力降低不明显，仍无法独站独走，双足仍下垂，说明患者上运动神经元受损，锥体束受累严重，预后较差，康复治疗的价值和意义比较有限。可考虑手术等其他治疗手段，如选择性腰骶段脊神经后根部分切断术、脊髓电刺激植入术等，以改善患者双下肢痉挛性瘫痪症状，提高其生活质量。

OPIDN所致双下肢痉挛性瘫痪与HSP的症状相似，而HSP是一组以慢性渐进性双下肢痉挛、无力和剪刀步态为主要表现的神经系统遗传变性病，其明显特点是双下肢的轻度无力和不成比例的痉挛，发病机制也与NTE（NTE基因突变）有关[10]。因此，对OPIDN所致双下肢痉挛性瘫痪的治疗可以借鉴HSP的治疗手段，如A型肉毒毒素注射治疗[11]、选择性腰骶段脊神经后根部分切断术、脊髓电刺激植入术、大脑皮质初级运动区的高频重复经颅磁刺激[12]、脐带间充质干细胞移植[13]、机器人辅助步态训练[14]和巴氯芬泵鞘内植入治疗[15]等，但这些治疗手段是否对OPIDN所致双下肢痉挛性瘫痪有效，还需观察和研究。总之，当康复治疗对患者机体功能障碍改善的价值有限时，应及时评估患者的具体情况，并据此制定个体化的治疗方案，以获得最佳的治疗效果。