血液病患者跌倒的临床特征与护理进展

黄馨睿，徐 敏

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310018

世界卫生组织将跌倒定义为突然发生的、不自主的、非故意的体位改变，导致跌落地面或更低平面[1]。跌倒发生率是国家进行护理质量及医疗安全监测的重要评价指标[2]。国内外对跌倒的关注人群主要为老年及存在运动功能障碍的人群，对血液病患者跌倒的相关研究较少。血液病患者的跌倒受到诸多特异性风险因素的影响，发生率约37.5%，跌倒伤害的发生率约14.7%～24.3%，对患者的生理、心理等方面均产生显著负面影响[3-5]。血液病患者的跌倒问题逐渐受到国内外学者的重视，成为亟待解决的重要护理问题。本文通过综述血液病患者跌倒的发生率、机制及跌倒伤害等临床特征，阐述血液病患者跌倒相关风险因素、评估现状及防范的护理进展，帮助护理人员了解血液病患者跌倒的特异性影响因素，为构建专科性跌倒风险评估工具提供思路及理论基础，以期提高血液病患者跌倒管理质量，降低跌倒发生率。

1 血液病患者跌倒的临床特征

1.1 血液病患者跌倒发生率高

血液病患者受到疾病、治疗等诸多因素的影响，易出现反复晕厥、活动能力下降等表现，其跌倒的发生率处于较高水平。国内学者鲍红霞等[3]研究发现，37.5%的血液病患者在3个月内至少跌倒1次。已有调查[6-7]发现，作为跌倒高危人群的老年群体，6个月内跌倒发生率为8.0%，12个月内跌倒发生率约为19.4%。通过对比不难看出，血液病患者跌倒发生率显著高于老年人，属于跌倒高危人群。

1.2 血液病患者跌倒受到多重机制共同影响

血液病多属慢性疾病，患者处于长期带病状态，由于受到疾病与治疗等诸多因素的影响，血液病患者普遍存在骨髓抑制、肌肉力量下降、有效循环血容量不足等问题，导致其运动系统、免疫系统、循环系统等功能受损，表现为感染、头晕及活动能力下降等[8-9]。血液病患者跌倒的风险因素包括疾病种类，实验室检查指标，治疗方式及年龄、性别等社会人口学因素，跌倒的发生受到多重机制的共同影响。

1.3 血液病患者跌倒危害性大

血液病患者存在血小板低、凝血功能差、骨质破坏等问题，跌倒易引起患者发生骨折、出血等并发症，甚至威胁患者的生命安全。研究[10-11]发现，血液病患者跌倒相关性并发症的发生率为14.7%～24.3%，高于老年人跌倒伤害的发生率(5.5%～11.9%)。

2 血液病患者跌倒的护理进展

2.1 血液病患者跌倒的影响因素

2.1.1疾病种类

癌症是导致跌倒的重要危险因素，已有研究[12]表明，在所有住院癌症患者中，血液系统癌症患者的平均跌倒率最高。淋巴瘤及白血病是常见的恶性血液病，患者可能由于肿瘤脑转移而导致平衡能力及肢体运动能力下降，从而增加跌倒风险。鲍红霞等[3]通过分析血液病患者跌倒的风险因素，证实淋巴瘤和白血病是导致跌倒发生的独立危险因素。在良性血液病中，血友病患者由于存在关节疼痛、平衡能力差等问题，其跌倒发生率处于较高水平。李洁等[13]研究发现，血友病患者跌倒的发生率约为39.3%，与国外研究[14]的跌倒发生率(32.4%～50.0%)相似。

2.1.2实验室检查指标

2.1.2.1 血红蛋白

贫血对血液病患者跌倒风险具有显著影响[15]。研究[14]发现，血红蛋白水平每下降10 g/L，跌倒的发生率就会增高45%。血红蛋白水平降低或反复贫血是血液病患者的疾病特点，机体可能会对贫血状态建立一定程度的耐受。由于血液病患者的特异性，血红蛋白水平对跌倒风险的影响存在一定争议。普通住院患者的血红蛋白<60 g/L即被视为存在跌倒高危风险，而Miwa等[5]研究认为，血液病患者血红蛋白<80 g/L时就会增加其跌倒风险。刘淑萍等[16]将血红蛋白<80 g/L的血液病患者评为跌倒高危。有学者研究得出不同的结论。王颖莉等[17]通过分析13例发生跌倒的血液病患者的基线资料发现，跌倒当日或跌倒前最近一次患者属于轻中度贫血(血红蛋白61～118 g/L)，可能由于重度贫血的血液病患者多卧床休息，自主活动受限，其跌倒风险相比轻中度贫血患者反而更小。现有研究已证实血红蛋白对跌倒的影响，但关于血液病患者跌倒风险预警的血红蛋白临界值尚无确切结论，有待进一步研究。

2.1.2.2 血清白蛋白

Eglseer等[18]研究发现，营养不良可能会增加80岁及以上老年人群的跌倒风险。血清白蛋白作为住院患者营养不良风险的筛查指标，已有研究[5]发现，当血液病患者的血清白蛋白<35 g/L时，其跌倒风险上升。

2.1.2.3 外周血粒细胞

血液病患者由于化疗相关性药物不良反应及自身疾病因素的影响,易出现粒细胞缺乏症(外周血中性粒细胞绝对值<0.5×109/L)[19]。粒细胞缺乏症是血液系统中的急症，患者病情进展迅速，常伴有消化系统、呼吸系统等多系统感染，甚至继发脓毒血症或败血症。梁汉英等[19]研究表明，当患者处于粒细胞缺乏期常伴有机体免疫力低下,出现活动无耐力，从而发生跌倒。

2.1.3治疗方式

血液系统疾病常见的治疗方式包括造血干细胞移植、免疫抑制治疗、输注血液制品、放疗及化疗等。研究[5]表明，造血干细胞移植是跌倒的危险因素。造血干细胞移植是导致机体骨骼肌密度和肌肉力量降低的重要原因，尤其在预处理阶段(移植前大剂量放疗、化疗以抑制免疫功能)及移植后1～2周，患者会出现明显疲乏及活动能力、营养状态下降[9]。此外，血液病患者在化疗时多采用水化疗法，即在输注化疗药物的同时给予大量的补液，从而减少药物对身体的损害和不良反应，降低肝肾毒性[20]。水化疗法导致患者频繁如厕或如厕时间延长，增加跌倒风险。血液病患者常用靶向药、细胞保护剂等化疗药物，部分化疗药(如利妥昔单抗、注射用氨磷汀等)易使患者出现低血压反应，导致晕厥性跌倒[18]；若联合使用降压类、镇静催眠类药物，可能会进一步增加跌倒风险。

2.1.4跌倒效能

跌倒效能是指个体在进行日常生活活动时对不发生跌倒的信心程度，反映了患者能采取适当行为应对跌倒、预防跌倒风险因素的信念[21]，是影响血液病患者跌倒的重要因素。王颖莉等[17]研究发现，发生跌倒的血液病患者平均年龄为43.5岁，中青年血液病患者对活动能力的自我评估往往过高。跌倒效能过高的患者对健康宣教和自身存在的跌倒风险不够重视，不愿麻烦他人帮助其进行日常活动，因此增加了跌倒发生的可能性[22-24]。跌倒恐惧是指患者在活动时因害怕跌倒而造成的信心和效能降低的一种心理状态[25]，是预测患者再次发生跌倒的重要评估指标，一旦出现，很可能会持续存在，从而造成生理功能下降和跌倒风险进一步增加的恶性循环。一项质性研究[26]指出，大多数血友病患者对跌倒有恐惧情绪，并对其日常运动产生一定的抵触心理。

2.1.5社会人口学因素

多项研究[3,16,27]表明，年龄和性别是影响血液病患者跌倒发生的重要因素。女性贫血患者的跌倒发生率高于男性贫血患者[27]。刘淑萍等[16]认为，年龄>60岁及年龄<8岁均属于血液病患者跌倒的危险因素。血液病患者的年龄区间较大，尤其是患有血液系统恶性肿瘤的患者多为35岁以下的成年人和儿童[28]，年纪较小的患儿由于小脑发育尚未完善，加之疾病对生理状态的负面影响，导致平衡功能较差，跌倒风险因而上升。

2.2 血液病患者跌倒风险的评估现状

2.2.1普适性跌倒风险评估量表敏感性不足

通过分析国内外研究现状发现，临床上使用的量表多为普通住院患者或老年患者跌倒风险评估量表，如Morse跌倒评估量表、约翰霍普金斯跌倒风险评估量表、HendrichⅡ跌倒风险评估量表等。多项研究[16-17]发现，使用普适性评估量表对血液病患者进行跌倒风险评估的敏感性较差。通过分析上述常用跌倒风险评估量表的条目不难看出,普适性跌倒风险评估量表主要针对患者的躯体活动能力、认知功能、精神状态、视力障碍等方面进行评估，未全面考虑血液病患者跌倒的风险因素(如血红蛋白等实验室检查指标、疾病类型及治疗方式等)。由此可见，这些量表的评估内容对血液病患者的适用性较差，导致评估结果与临床实际情况存在一定差异，将其用于评估血液病患者跌倒风险的敏感性有待提高。

2.2.2血液病患者特异性跌倒风险评估工具尚未得到推广与应用

国外尚无构建血液病患者跌倒评估工具的相关研究报道，国内已有研究团队尝试构建适用于血液病患者的特异性跌倒评估工具或在现有普适性跌倒风险评估量表的基础上进行改良。李若冰等[29]通过问卷调查与访问数据库的方法对120例血液病患者及其陪护人员基本信息进行调查，构建血液病跌倒高危患者预测模型。该模型筛选跌倒高危对象具有较好的区分度，但其样本量有限，在模型预测出血液病跌倒高危患者后，未设置与各影响因素相关的单因素干预研究来判断各影响因素的有效性。因此，有待后续纳入更多研究对象验证并开展相应的干预研究。刘淑萍等[16]在普适性跌倒评估工具的基础上，根据临床经验增加了血液病特异性评估条目(年龄≤8岁；头晕、眩晕、体位性低血压；血红蛋白<80 g/L；体温≥39℃)，对于评估血液病患者的跌倒风险可能具有更高的特异性。综上，自制血液病患者跌倒风险评估工具尚未得到推广与应用，其应用的敏感性及构建过程的科学性有待进一步验证。

2.3 血液病患者跌倒防范的建议

2.3.1准确和科学的风险评估是跌倒防范的前提

血液病患者跌倒的风险因素具有较高的特异性，护理人员应在使用普适性跌倒风险评估量表的基础上，根据血液病的专科特点，加强对特异性风险因素的评估[18]。跌倒风险会随着疾病及治疗方案进展而变化，因此评估工作应动态变化。

2.3.2构建血液病患者跌倒防范分级管理方案

构建分级管理方案是降低医疗成本，提升照护质量的有效方法[30-31]。目前临床上对跌倒事件的管理普遍使用分级管理模式。血液病患者的年龄、临床表现及跌倒认知水平等因素具有较大的差异性，对应不同等级的跌倒风险，未来护理人员可进一步探索血液病患者跌倒防范分级管理方案，有利于降低患者的跌倒风险，具有一定的临床价值。

2.3.3提升血液病患者跌倒防范自我管理水平

护理人员在预防患者跌倒、提高患者的自我管理能力方面发挥着重要作用。Lim等[32]通过质性访谈100例住院患者发现，许多住院患者对跌倒事件的发生持冷漠态度，甚至认为跌倒的后果并不严重。血液病患者跌倒风险认知水平及依从性是影响其自我管理水平的重要因素。研究[18]发现，护士对血液病患者的跌倒预防宣教内容缺乏针对性，且对宣教效果不够重视，不利于提升患者的跌倒防范意识。由于血液病患者群体的中青年患者占较大比例，其跌倒防范意识可能更差，因此，护理人员应提高其对跌倒危害的认知程度，从环境安全、药物管理、心理支持等多角度进行个体化健康宣教，掌握好宣教时机并对高危因素进行重点强化。

3 结语

血液病患者的跌倒具有发生率高、机制复杂、跌倒危害大的临床特征，其跌倒风险受到疾病种类、部分实验室检查指标、治疗方式、跌倒效能及社会人口学等诸多因素的影响，且这些影响因素均具有血液病专科性。目前临床上多使用普适性跌倒风险评估量表，评估内容缺乏特异性，不适用于血液病患者。临床护理人员应根据血液系统疾病的专科特点进行跌倒风险的评估与管理，目前血液病特异性跌倒风险评估工具尚不成熟，未来应进一步开发具有高敏感性的血液病患者跌倒风险评估工具，构建科学有效的血液病患者跌倒防范分级管理方案，提升血液病患者跌倒自我管理水平，以期提高跌倒预防管理的护理质量，降低血液病患者的跌倒发生率。