论桂枝汤之应用

2022-02-28王润鹏王明炯

河南中医 2022年12期

王润鹏，王明炯

1.湖南中医药大学，湖南长沙 410007； 2.长沙医学院中医学院，湖南长沙 410219

桂枝汤为《伤寒论》[1]中第一首方，仲景论述颇多，其重要性不言而喻，清代医家柯韵伯[2]称：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”然后世善用者甚少，故南宋医家许叔微言：“仲景一百一十三方，桂枝独冠其首，今人全不用，何也？”笔者认为，后世学者多以伤寒体系外的五运六气、河图洛书等理论阐释桂枝汤方意，偏重说理，但张仲景撰写《伤寒论》主要目的不是为了讲明医理，而是如何合理运用书中方剂，解决临床问题。

《伤寒论》是一本用疾病外在征象来建立临床诊疗思维模型的书，每个汤证的隐藏症状颇多，挖掘每个汤证的隐藏症状，不仅可以扩大该方的应用范围，还能使临床医生遣方用药更加精简、严谨。笔者从“弱脉”入手，挖掘出桂枝汤的隐藏症状。

1 桂枝汤之“弱”脉

康平本《伤寒论》[3]言：“太阳中风，脉阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒……翕翕发热。”本条与宋版《伤寒论》第12条相比，“阳浮而阴弱”前加了一个“脉”字。《脉经·病不可火证第十六》言[4]：“师曰：寸口脉阳浮阴濡弱，阳浮则为风，阴濡弱为少血，浮虚受风，少血发热，恶寒洒淅，项强头眩。”“阳浮而阴弱”是对寸口脉的描写。王明炯等[5]认为，经方中每一味药物必有其特定的症状作用点，且经方中相同词语描述的是同一病机，故弱脉的病机和其病机所表现的特定症状，可视为桂枝汤的隐藏症状。《脉经·平阴中寒转胞阴吹阴生疮脱下证第七》言：“师曰：寸口脉浮而弱，浮则为虚，弱则为无血，浮则短气，弱则有热，而自汗出。”《脉经·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》言：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”《脉经·平杂病脉第二》言：“弱为虚，为悸。”《脉经·肺手太阴经病证第七》言：“浮则为阳，弱则血不足，必弱为虚。”《脉经·平三关病候并治宜第三》言：“寸口脉弱，阳气虚，自汗出而短气。”由上可知，弱脉的病机为无血、有热、血不足、阳气不足。前人已有论证，韩承谟[6]认为，弱主心血不足，阳衰血脱，真阳不足。综上，笔者认为，桂枝汤证隐藏症状还有“短气、悸、项强头眩”。

2 无汗是否可以使用桂枝汤

王肯堂在《证治准绳·伤寒》[7]中注解第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”时说：“此脉浮，当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。”李心机[8]认为：“应用桂枝汤不在于有汗，只要表证未解，脉浮弱或浮而不紧，不论有汗无汗，都应当用桂枝汤”。

笔者考证，无汗是否可以使用桂枝汤这一问题，来源于林亿在宋版《伤寒论》“桂枝加葛根汤”中所加的方后注：“臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，而方中有麻黄，恐非仲景意也……此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”金元时期，张元素在论羌活冲和汤(现“九味羌活汤”)时言：“有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝”[9]。

著名经方家娄绍昆[10]认为，桂枝汤证可以无汗，依据一，桂枝汤方后注言：“若不汗，更依服前法。又不汗后服小促其间。”依据二，宋本《伤寒论》第28条言：“服桂枝汤，或下之……无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”张锡纯在《医学衷中参西录·医论》[11]中言：“桂枝汤证之出汗，不过间有出汗之时，非时时皆出汗也。”笔者认为，桂枝汤证有汗与否，当看外感内伤。

2.1 外感之桂枝汤证有汗出由上文可知，脉弱为血不足所致。原文第87条言：“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”汗血同源，桂枝汤出现弱脉，为外感中风，津液开泄，使脉道中的津血减少所致，故桂枝汤之脉弱，与汗出有关。《伤寒论》中，有以下情况会出现无汗：麻黄汤证之太阳伤寒；第196条之“久虚”，津血不足，汗源不充；第28条之太阴湿盛，外阻太阳经气，致无汗，故用茯苓、白术治之。假如桂枝汤证可以无汗，在出现“无汗”“小便自利”时可否用桂枝汤？笔者认为，第28条“无汗”之病机为外感之湿阻于太阳经气，不能用桂枝汤，因桂枝温热，稍有不慎，则致邪热内郁。故金代医家张元素、李东垣等创九味羌活汤、羌活胜湿汤，实得仲景之心传。

梁则徐等[12]认为，桂枝去桂加茯苓白术汤证病位在太阳，虽已用桂枝治疗，但邪未尽，或复下之，益伤正气而表邪不解……故在桂枝去桂加茯苓白术汤证中，“去桂”二字或为衍文，桂枝去桂加茯苓白术汤不应去桂枝。

2.2 内伤之桂枝汤证可无汗出《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》[13]言：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”笔者认为，此处之桂枝汤证当属内伤杂病。《诸病源候论·寒热结实候》言：“外为风邪客于皮肤，内而痰饮渍于脏腑，使血气不和，阴阳交争，则发寒热。”[14]此处仲景言“无寒热”，并非言无寒热之症状，而是意图说明没有外感风邪及痰饮的病机。《诸病源候论·虚劳不能食候》言：“虚劳则脏腑不和，脾胃气弱，故不能食也。”仲景用“不能食”来说明患者有脾胃气弱的病理基础。因此，此处桂枝汤证当属“内伤杂病”范畴，病机为脾胃气弱，生化无力，津液虚少，故可能出现由于津液不足，汗源不充而致的无汗。故笔者认为，在内伤杂病中，桂枝汤证可以无汗，这也是张仲景使用桂枝汤加减化裁治疗诸多内伤杂病的理论源头。而外感内伤之辨别，亦非易事，金代医家李东垣在《内外伤辨惑论》[15]中，详细阐述了辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手臂、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴等法，笔者在此不过多讨论。

2.3 “脉浮紧”“下焦精血不足”“小便数”为桂枝汤之禁忌原文第16条言：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”丁明勇[16]认为，桂枝汤的适应证均具备表邪未解，病情未生他变之特点，脉浮弱，或浮而不紧，不论有汗无汗，均可运用桂枝汤治疗。王明炯等[17]认为，对于阴阳两伤，气血亏虚，又外邪未除的患者，最佳的治疗方式是等待，等待患者体内阳气、精血恢复，才能进行下一步治疗。正如张仲景在《伤寒论》第48条中所云：“所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”因此，下焦精血不足的患者，不能用桂枝汤发汗。《诸病源候论·小便数候》曰：“小便数者，肾与膀胱俱虚，而有客热乘之故也。肾与膀胱为表里，俱主水，肾气下通于阴。此二经既虚，致受于客热。虚则不能制水，故令数小便而水行涩，涩则小便不快，故令数起也。”说明小便数本为肾与膀胱虚，而有客热扰之。王明炯等[18]认为，其热在阳明胃腑，故不用桂枝汤，且《伤寒论》第29条言：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥……”病在阳明而误投桂枝汤攻表为逆。故“小便数”为桂枝汤之禁忌证。李桂萍[19]认为，外感风热，阳热内盛为桂枝汤绝对禁忌。无汗表实、酒客应结合患者具体情况，灵活运用。郝万山[20]认为：“第42条……这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表时即使是无汗的表证……也通通的能够用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也通通用桂枝汤。”笔者认为以上论述值得商榷，恰如孙思邈所言：“今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉”[21]？