基于状态辨识探讨胆石症的中医健康管理*

王素英，闵莉

1.福建中医药大学，福建 福州 350122； 2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122

胆石症属中医学“胆胀”“胁痛”“黄疸”等范畴，是临床常见的胆道系统疾病，我国发病率为7%～10%[1]。胆石症起病隐匿，初期多无明显症状，多在体检、手术时发现[2-4]，为胆石症的健康管理与防治带来困难。《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006—2020)》中指出，现代医疗的重点是“人口与健康”，未病先防是未来医学发展的趋势。治未病是中医药文化的精髓，其核心思想可总结为：病未生宜养；病未发应调，以防微杜渐；病已发应辨治，杜其传变；病后宜调摄休养，防其复发。中医学所言的“状态”是人体生命过程某一阶段，机体的生理功能与病理变化状况，不仅包含正常生理状态下的未病态，还包含欲病态时疾病的易患倾向性、已病态时疾病的发展转归和病后态时疾病的预后情况。中医状态学认为，人的状态有一定的时空性、规律性，可辨识、可干预、可调节[5]。在治未病理论指导下，对胆石症患者不同阶段进行状态辨识，可采取最佳的中医健康管理措施进行合理有效防治，阐述如下。

1 状态与状态辨识

1.1 “状态”概述中医学强调整体观念，认为人与自然环境、人与社会环境以及人体自身具有统一性，即人在生命过程中必然受到自然、社会等因素的影响，机体的阴阳、气血、经络、脏腑也随之发生变化，机体内部受到外界刺激而发生的与之相适应的变化过程便是状态。换而言之，状态是特定阶段机体生理功能和病理变化的概括，是结构和功能的统一体[5]。根据疾病演变情况，状态可分为未病态、欲病态、已病态和病后态[6]。未病态是一种正常的健康状态，即机体内部气血、阴阳、脏腑、经络等处于协调稳定的“阴平阳秘”状态，这也是中医健康管理所期盼达到的最佳状态；欲病态是介于未病态与已病态之间的一种亚健康状态。当人体受到内外因素刺激时，阴阳自和的状态出现偏颇，当偏颇超过人体可调节的范围，便会从未病态发展为欲病态。若再不及时准确地加以调整、干预，则会演变为已病态；已病态是指机体脏腑、经络、气血、阴阳等已出现明显失衡而表现出的一系列病理变化；病后态指疾病大势已去，机体内部稳态尚未恢复而处于十分不稳定的状态。生命是内外环境相互作用下连续、动态、时序变化的过程，生命的阶段不同，生理、病理、体质、病、证等状态也不同[6]。故状态是内在与外在的统一、整体与部分的统一、时间与空间的统一、动态与相对静态的统一，其演变是有规律的。正因如此，状态也受到自然界、社会环境和机体本身的影响，对状态进行正确辨识和管理是推动健康医学发展的重要环节。

1.2 “状态”可辨、可调《黄帝内经》言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”说明状态可以通过外在的生理、病理表现而被辨识，这些外部征象可称为状态表征。在中医理论的指导及现代医疗技术的帮助下，医者收集自然界宏观参数，社会环境及个体的心理、症状、体征等中观参数，细胞、分子等理化指标的微观参数，三观并用，可较为准确地辨识疾病发生、发展过程中的未病态、欲病态、已病态和病后态4种不同状态，多层次、多角度、多方面地对健康状态进行诠释，进而对状态做出最适宜地调节、管理。把握状态是维护健康的关键[7]，状态辨识是临床辨证论治的前提和关键[6]，只有状态辨识无误，才可准确地对其进行管理。状态无时无刻不受自然、社会、个人因素的影响，因此，状态的调节和健康管理要因时、因地、因人制宜。未病态时，预防或延缓发病；欲病态、已病态、病后态时，及早采取针对性措施，纠正或改善状态偏颇，以既病防变，瘥后防复。

2 治未病、状态辨识及健康管理

《素问·四气调神大论》言：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”中医状态学包含4方面：①无病，即未病态；②病欲发而有先兆，为欲病态；③既病但尚未殃及他脏，为已病态；④病将愈，有可能出现遗复，为病后态。健康管理对人健康状态、危险因素、疾病状态等进行全面预测、评估，进而提供个性化的干预、管理，以达到预防、诊疗的目的[8-10]。《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》中强调，加强中医治未病健康工程，推动现代化中医健康管理[11]。治未病与健康管理关系密切，健康管理是治未病思想的具体实施，也是其核心内容。在中医学整体观念及治未病思想的指导下，对疾病进行状态辨识，进而及早地采取合理的健康管理措施，顺应未来健康医学发展的潮流。

3 胆石症的状态辨识与健康管理

3.1 未病态——未焚徙薪，预防为先《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”若人体正气旺盛，则不易受外邪侵袭、不易发病。未病态时机体处于阴平阳秘的最佳状态，此时只要做好日常养生保健，巩固正气，未焚徙薪，便能从源头上预防疾病的发生。中医学认为，胆石症与情志、饮食、感受外邪等密切相关[12]。情志不畅，肝气郁滞，则胆汁疏泄失常；恣食肥甘厚腻，湿浊内生，日久郁而化热，湿热内结，熏蒸肝胆，胆汁煎熬成石；湿热、肝郁日久，致正气亏耗，机体易受外邪侵袭而发病。由此可见，胆石症未病态的健康管理应以规范饮食、调畅情志、保持适度锻炼以巩固正气为要，遵循《黄帝内经》中“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳……”等养生保健准则，增强体质，防患于未然。

3.2 欲病态——早遏其路，欲病救萌欲病态乃病欲发之萌芽期，一切易引发胆石症的因素均为辨识胆石症欲病态的切入点，如宏观自然地理气候、社会生活环境等，中观个人体质、情绪、饮食、起居等，以及相关微观指标等。研究发现，我国胆石症发病有明显的区域性[13-15]，气候寒冷干燥的西北地区和岭南等湿热地区多发，可见，气候因素对胆石症的发生有一定影响。经济、膳食结构、健康观念等社会因素也影响胆石症的演变。研究显示，全球不同国家的胆石症发病率有明显差异[16-18]。我国农民胆石症的发病率显著低于城市职员，但高于城镇职员[19-20]。体质的偏颇常导致机体对某种疾病易感性[21-22]，研究发现，胆石症患者的体质以痰湿质、湿热质、气郁质多见[23-24]。现代研究认为，饮食偏嗜、熬夜等个人不良生活习惯及年龄、遗传、性别等是胆石症常见危险因素[25-26]。邓其学[4]对156例无症状胆石症患者随访5年，发现其中74%的患者5年内未出现胆绞痛、胆管炎等临床症状，仅26%的患者出现临床症状。无明显症状不代表无病或胆石症无发病趋势，此时更需检测相关微观指标。血脂代谢、肝功能异常与胆石症的发生、发展密切相关，对总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、总胆红素(total bilirubin，TB)、直接胆红素(direct bilirubin，DB)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)等血脂、肝功能相关指标进行检测，可准确、及早地判断胆石症的欲病态并干预管理[27-31]。

我国西北地区气候寒冷干燥，多食酒肉，冬季漫长，活动较少，痰湿质和气郁质人群较多，居于此地民众宜多食蔬菜、不酗酒、适度锻炼(如太极拳、八段锦等)，多户外活动、舒畅情志等，以预防胆石症的发生。岭南地区人群及湿热体质，可多泡服清热祛湿茶饮(如菊花、陈皮、茯苓等)、清淡饮食。女子以肝为先天，肝喜条达恶抑郁，郁则气不畅而滞，胆汁疏泄失常则成石，女性更宜放松心情，减缓压力。胆石症欲病态的健康管理更需要整个社会的重视，引导人们养成健康的生活作息与习惯，注重城乡发展差异，关注易感人群，在病欲发的萌芽时期，早遏其路，防微杜渐，有效推动胆石症的健康管理。

3.3 已病态——辨证施治，既病防变胆石症发生后，手术是常见治疗方式，镜下微创胆囊切除术、微创保胆取石疗法是目前常用的手术方法[32-33]。此外，体外碎石、药物消炎溶石也是常用治疗方法，但手术治疗存在禁忌证多、复发率高、结石残留、并发症多等问题。中医认为，本病多是由于饮食不节、情志失调、劳倦过度、感受虫邪等所致[34-37]，可分为湿热蕴结证、肝郁气滞证、肝阴不足证、痰瘀内阻证、热毒内蕴证等。湿热内蕴证治疗以清热利湿、利胆通腑为主，多用大柴胡汤加减[38]、龙胆泻肝汤加减[39]、茵陈蒿汤加减[40]、疏肝利胆排石汤加减[41]等；肝气郁结证治疗以疏肝理气、排石解郁为主，多选柴胡疏肝散加减[42]；热毒内蕴证治疗则以泻火解毒、通腑清热为主，多用大承气汤合茵陈蒿汤加减[27]；血瘀证治疗以活血化瘀、利胆排石为主，多选用膈下逐瘀汤加减[27]、旋覆花汤加减等[37]；肝阴不足证治疗以养肝柔肝、滋阴散结为主，多选用一贯煎加减[27，38]等。除中药外，针灸、耳穴等治疗胆石症的临床效果也较好[43-47]，常用的穴位有胆囊、胆俞、肝俞、太冲、期门等。胆石症最大的危险是癌变[48]，故一旦确诊，应把握时机，及时采取相应的治疗对策和健康管理措施，以防止病情恶化。

3.4 病后态——休养生息，瘥后防复病后态虽然基本证候解除、机体趋向好转和痊愈，但邪正相争过程中正气已耗伤，机体状态不稳定，稍有不慎会导致疾病再次发生或变生他病。由于目前胆石症的治疗仍以手术为主，因此胆石症患者病后态健康管理的重点是术后的恢复与调养。石玉琪等[49]对75例行手术治疗的胆总管结石合并胆囊结石患者随访 3～7年，发现结石复发率为25.33%。黄汉基[50]研究证实，保胆取石术后患者服用大黄灵仙胶囊能明显改善胆囊收缩运动功能及胆囊壁厚度，降低复发率。吕娟等[51]发现，对胆石症患者术后制定精细化、个性化的护理方案，可明显降低并发症发生率。李统虎等[52]发现，胆石症患者在西医常规治疗基础配合电针治疗，可改善胆囊壁厚度及收缩功能，降低复发率。病后态休养生息以恢复人体正气为要，同时应兼顾祛邪，患者的心理、精神健康管理尤为重要，医护人员及家属要给予患者陪伴和鼓励，以减轻其焦虑、抑郁情绪；患者在身体条件允许的前提下，适度运动，以增强抵抗力。病后不宜过劳，锻炼强度不宜过大；养成健康良好的作息习惯，“法于阴阳，和于术数”，以减少疾病复发的概率。

4 小结

从状态辨识入手，坚持治未病思想，可促进胆石症的防治与健康管理由“治疗疾病”模式向“预防疾病、维持和促进健康”模式转变。健康管理的前提是对状态进行准确辨识，未病态时，预防为主，未焚徙薪，防患于未然；欲病态时，救其萌芽，早遏其路，防微杜渐；已病态时，及早诊治，掌握疾病发展、传变规律，防其传变；病后态时，休养生息，调摄正气，扶正以祛邪，防疾病复发。