李柱教授治疗肝郁化火型焦虑障碍临证经验

赵景州 候园园 李 柱

1.郑州市第九人民医院,河南 郑州 450012； 2.开封市中医院，河南 开封 475000

焦虑障碍已成为全球最常见的精神障碍，在我国的患病率逐年上升，治疗费用昂贵，严重影响患者的生活质量[1]。有研究[2]表明焦虑障碍的终身患病率为1.8%～28.8%。由此可以看到焦虑障碍已成为影响世界各个国家公共卫生的重要难题。中医学中并无“焦虑障碍”这一病名，但就其症状和发病机制而言，可分属于“郁证”“百合病”“不寐”“脏躁”等病证。肝郁化火证是焦虑障碍的主要中医证型。由于抗焦虑药多存在严重的不良反应和成瘾性，中医药治疗焦虑障碍优势明显。

李柱教授系河南中医药大学硕士生导师，国医大师张学文教授的学术继承人。行医数十载，具有扎实的中医理论知识和丰富的临床经验，对中医脑病诊治经验颇丰，特别是对焦虑障碍的中医诊治，形成了自己独特的见解。其自拟方剂柴胡安神汤，经多年临床使用，治疗肝郁化火证焦虑障碍疗效确切，现总结如下。

1 病因病机

中医学中并无“焦虑障碍”这一病名，但就其症状而言，可分属于“郁证” 或以“郁证”论治。《黄帝内经》虽无郁证病名，但有较多情志致郁的描述，如《灵枢·本神》云“愁忧者，气闭塞而不行”，说明忧思会导致气机阻滞，闭塞不行。张仲景的《金匮要略》提出“脏躁”“梅核气”“奔豚气”等病证，其记载的“甘麦大枣汤”“半夏厚朴汤”“奔豚汤”等经典方剂沿用至今。符为民认为焦虑症的病因主要为七情内伤、饮食不节、素体亏虚等，情志失调是最为常见的致病因素，病位在心、肝、胆，痰热内扰，心神不宁为最常见病机[3]。赵宏波等[4]认为广泛性焦虑症病机以肝郁气滞、心脾两虚、阴虚内热为本,瘀、热为标,病位主要在肝、心、 脾、肾四脏。以疏肝为根本治则,兼以益气养血,补肾健脾,清热活血。董燕等[5]指出七情所伤和情志不遂是广泛性焦虑症的病因，以肝气郁结，郁滞不畅，气郁化火， 病程日久，肝肾亏虚为基本病机，属本虚标实之证，治疗上以理气解郁、补肾滋阴为根本。从目前发表的文献可知广泛性焦虑症中医辨证分型研究现状较为混乱，缺乏规范、统一的诊断标准。2008 年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》[6]中将焦虑症分为肝郁化火证、瘀血内阻证、痰火扰心证、阴虚内热证、心脾两虚证、心胆气虚证、肾精亏虚证、心肾不交证。熊航等[7]通过现代统计学方法总结出广泛性焦虑症的中医证型分布规律，实证以肝郁化火、肝气郁结和胆热痰扰为主要证型，虚证以心脾两虚、心肝阴虚和心肝血虚三型为主，虚实夹杂则以心肾不交、肝郁脾虚和肝阳上亢三型为主，其中肝郁化火、心脾两虚和心肾不交为临床常见证型。胡瑞[8]认为广泛性焦虑症属于亚健康状态，临床分为以下五类证型：肝郁化火证、痰热上扰证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、心胆气虚证。由以上可归纳出广泛性焦虑症病位主要在肝，与心、脾、肾皆有关，其中肝郁化火证为最常见证型。

叶天士在《临证指南医案·肝火》指出“肝者将军之官。相火内寄。得真水以涵濡。真气以制伏。木火遂生生之机。本无是症之名也。盖因情志不舒则生郁。言语不投则生嗔。谋虑过度则自竭。斯罢极之本。从中变火。攻冲激烈。”强调了肝在情志疾病发生发展中的重要性。清代医家王孟英在其著作中提出“肝主一身之气,七情之病必由肝起”的观点，至今仍为临床所用。李柱教授认为七情内伤和情志失调是焦虑障碍的常见致病因素，病位主要责之于肝，肝郁气滞是其基本病机，肝郁化火是其主要中医证型。正如《灵枢·本神》云“愁忧者，气闭塞而不行”，说明忧思会导致气机阻滞，闭塞不行。西医学认为，情志刺激后人体处于应激状态，启动炎症机制，释放炎症因子，逐渐破坏人体内环境与稳态，使神经-内分泌-免疫网络调节机制紊乱进而产生一系列连锁病理反应，使机体处于病态[9]。治疗上以疏肝为主，兼以清热化痰、安神定志，益气健脾养血。

2 方药分析

目前，治疗本病多以西医治疗为主，时间长、效果差、费用高、不良作用大等都是制约本病疗效的原因[10]， 而中医药在本病的治疗上具有得天独厚的优势。李柱教授在前人基础上，结合多年临床经验创立自拟方柴胡安神汤，该方由小柴胡汤和安神定志丸化裁而来，由柴胡、黄芩、炒栀子、远志、石菖蒲、珍珠母、炒酸枣仁、甘草组成。方中柴胡为君，《滇南本草》谓其能“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”，具有疏肝解郁、行气止痛之效；黄芩、栀子苦寒，清热泻火除烦为臣；佐以远志养心安神，石菖蒲、珍珠母镇惊安神，炒酸枣仁宁心安神；甘草调和诸药为使药。诸药合用，共奏疏肝清火、安神定志之效。

现代药理研究[11]表明柴胡中的皂苷类成分具有免疫调节、抗炎等药理作用，动物实验表明小柴胡汤能显著降低关节炎大鼠模型血清中的IL-6、TNF-α含量。远志醋酸乙酯部位提取物对戊巴比妥钠阈下催眠剂量的小鼠具有中枢性镇静催眠和抗焦虑作用，和石菖蒲合用，在一定程度上提高了远志的生物利用度[12]。研究[13]发现珍珠母具有镇静、调节免疫力作用，在临床上广泛用于神经衰弱、精神分裂症、抑郁症等精神心理类疾病的治疗。王守勇等[14]研究发现含有多糖和黄酮类组分配方的酸枣仁汤可明显降低大鼠血清 IL- 2 含量 (P<0.05)，升高血清 TNF- α 含量 (P<0. 01)，并推测酸枣仁汤组分配方对大鼠的免疫功能有一定影响，其所含的多糖和黄酮类成分可能是影响血清细胞因子水平的物质基础。

3 验案举例

杨某,男,41岁,已婚,初诊:2020年3月5日。主诉：失眠、烦躁易怒1年余。现病史：患者1年前因生气出现失眠，焦虑，烦躁易怒，于当地医院多次就诊，给予口服药物治疗(具体药物不详)未见好转，今为求中医治疗遂来我院就诊。现症见：表情焦虑，烦躁易怒，入睡困难，夜眠2～3小时，时有饮食量少，饮食寒凉后易腹泻，小便正常，大便2日1次，舌质红，苔薄黄，脉弦细。焦虑抑郁测试：焦虑指数24分，抑郁指数7分，强迫指数2分。西医诊断：焦虑状态。中医诊断：郁证(肝郁化火证)。治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药：柴胡安神汤加减。处方：柴胡12 g，黄芩10 g，炒栀子10 g，远志15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，炒酸枣仁20 g，甘草6 g，炒白术10 g，牡丹皮15 g，香附10 g，郁金10 g。颗粒剂6剂，日1剂。水冲200 mL，分早晚两次服用。二诊：2020年3月11日，患者焦虑、夜眠差症状较前好转，夜晚可间断入睡，现出现纳差，胃满，于初诊方加炒麦芽30 g健胃消食，共6剂，服法同前。三诊：2020年3月17日，患者焦虑、烦躁易怒症状减轻，继续口服中药，予二诊方基础上加半夏10 g 、炒鸡内金10 g开胃化痰，共6剂，服法同前。四诊：2020年3月23日，患者夜眠可6～7小时，烦躁、焦虑症状已好转，予三诊方基础上去炒栀子、牡丹皮，共9剂，服法同前。五诊：2020年4月1日，患者症状稳定，予四诊方基础上加茯苓10 g 健脾，共6剂，中药改为2日1剂，冲服，每日分早晚两次服用。

按语: 焦虑障碍属中医“郁证”范畴，多以情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、失眠等为主要表现。患者郁怒过重，怒则伤肝，肝气郁结，导致肝失疏泄，气机运行不畅，故焦虑易怒；肝火扰心，故心失所养，故夜寐不安；肝木横逆，克伐脾土，导致脾胃虚弱，运化失司，故饮食量少、饮食寒凉后易腹泻，根据舌苔脉象故辨证为肝郁化火。治当疏肝清火、安神定志，以柴胡安神汤加减。方中柴胡为君，《滇南本草》谓其能“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛。 ”具有疏肝解郁、行气止痛之效，香附、郁金增强其疏肝解郁之效；黄芩、栀子、牡丹皮苦寒，清热泻火除烦为臣，炒白术健脾益气，以防苦寒药伤胃；佐以远志养心安神，石菖蒲、珍珠母镇惊安神，炒酸枣仁宁心安神；甘草调和诸药为使药。诸药合用，共奏疏肝清火、安神定志之效。

4 小结

焦虑障碍是临床上常见的一种情志疾病，长期威胁人类健康，其具有发病率高、易复发、难以治愈的特点，西医多采用苯二氮卓类、非苯二氮卓类药物治疗,但这些药物多具有成瘾性,或者价格相对较高，因此通过中医治疗焦虑症日益受到关注[15]。柴胡安神汤是李柱教授在前人基础上，结合多年临床经验创立的自拟方剂。该方由小柴胡汤和安神定志丸化裁而来，由柴胡、黄芩、炒栀子、远志、石菖蒲、珍珠母、炒酸枣仁、甘草组成，经多年临床使用，疗效确切，值得临床参考和推广应用。此外，李柱教授认为情志刺激可导致脏腑功能紊乱，是影响疾病发生发展的重要因素。调节自我，避免情绪波动，保持心情愉悦是预防焦虑障碍发生发展的重中之重：首先，应学会控制情绪，避免过喜、过悲、过怒等不良刺激；其次，要适当宣泄负面情绪，可通过听音乐、参加社交活动等方式平复情绪。