改良微创切口内固定治疗跟骨骨折的疗效

陆恩武,郑满红,杨再丰,漆碧亚,朱 璁,李芝立

2014 年1月～2017年1月，我科采用改良微创切口内固定和传统外侧L形钢板内固定治疗23 例跟骨骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组23例，根据手术切口不同将患者分为传统组(采用传统外侧L形切口，12例)和改良组(采用改良微创切口，11例)。① 传统组：男8例，女4例，年龄17～58岁；致伤原因：高处坠落伤7例，摔伤3例，交通伤2例；根据Essex-Lopresti分型：舌型5例，关节压缩型7例；伤后至手术时间7～20 d。② 改良组：男9例，女2例，年龄18～64岁；致伤原因：高处坠落伤6例，摔伤4例，交通伤1例；根据Essex-Lopresti分型：舌型5例，关节压缩型6例；伤后至手术时间5～14 d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧位，患侧臀部垫高。 ① 传统组：做传统外侧L形切口，长8～14 cm，锐性剥离，撬拨复位骨折，克氏针临时固定，C臂机透视复位满意后，置入钢板螺钉固定骨折，骨质塌陷处植骨，冲洗、缝合切口。② 改良组：做传统外侧L形切口的垂直段，长4～5 cm，锐性剥离至跟骨，切开腓骨长短肌腱鞘管，沿腓骨长短肌腱深面向前贴着骨面剥离至跟骨前缘，跟骨外侧骨皮质下打洞，用窄骨膜剥离器置入塌陷关节面处撬拨复位，C臂机透视见关节面平整、Böhler角及Gissane 角恢复后用克氏针临时固定，挤捏跟骨恢复跟骨宽度。沿切口置入锁定钢板，钢板位于腓骨长、短肌下面，透视下调整钢板大小及位置合适。沿钢板前端四孔的对角线做2～3 cm切口，保护好腓骨长、短肌腱，用螺钉先固定跟骨钢板远端，再固定钢板近端，若钢板中部需要固定，可另取钉孔处0.5 cm小切口，螺钉固定。取出克氏针，骨质塌陷处植骨支撑，冲洗、缝合切口。

1.3 术后处理患肢抬高、冰敷，行预防深静脉血栓、感染等治疗。术后24～48 h创面换药。指导踝关节及足趾屈伸活动，视骨折愈合情况指导患者拄拐下地负重行走，待骨折愈合取出内固定。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术情况、切口并发症发生情况，测量Böhler角、Gissane角。根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间8～41个月。

2.1 两组手术情况比较手术时间、切口总长度、术中出血量：传统组分别为58～126(92.46±3.17) min、8～14(10.2±0.3)cm、80～200(100.5±5.5)ml，改良组分别为35～110(65.4±4.2) min、6.0～8.5(6.8±0.3)cm、50～120(80.5±5.2)ml。各项指标改良组均短(少)于传统组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组切口并发症情况传统组出现切口皮缘转角处部分坏死3例，切口裂开1例，经积极换药后切口均愈合；改良组1 例切口渗出液较多，予换药后切口愈合。

2.3 两组影像学指标比较Böhler角、Gissane角：改良组由术前-10°～15°(5.2°±2.1°)、75°～120°(95.5°±5.2°)增大至术后20°～30°(27.6°±3.5°)、110°～145°(122.5°±5.3°)，传统组由术前-10°～15°(5.1°±2.5°)、80°～120°(95.6°±5.5°)增大至术后20°～30°(26.8°±3.1°)、105°～140°(120.5°±5.4°)。两项指标两组术后与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组疗效比较末次随访时，根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效：传统组60～80(70.8±6.5)分，其中优6例，良4例，可2例，优良率10/12；改良组65～92(72.5±7.2)分，其中优6例，良3例，可2例，优良率9/11。两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

3 讨论

手术治疗跟骨骨折的目的：重建关节面，恢复跟骨的长度、宽度、高度，重建足弓，保留跗骨间关节活动度。临床以外侧L形切口内固定为主要手术方式，但术后皮瓣坏死、切口愈合不良等并发症发生率较高[1]。

与传统外侧L形切口比较，改良微创切口有以下优点：① 避免切口转角，降低皮瓣坏死率，减少切口不愈合情况[2-3]。本研究中改良组未发生术后切口皮瓣坏死。② 改良切口首先只做L形切口的垂直段，复位并安放好钢板后再取前端斜切口，若术中发现复位困难或者复位不理想，可以向下、向前延长为传统L形切口，不再做前端的斜切口，避免了复位不良而导致的功能恢复较差等情况的发生。③ 减少或避免损伤跟腓韧带跟骨止点、距跟韧带，不破坏踝关节的稳定性。④ L形切口需要等到软组织肿胀消退才能手术，而改良切口不需要等到软组织肿胀完全消退即可手术，大多数患者在1 周内就可以手术，减少了住院时间。⑤ 改良切口手术对软组织损伤小，在功能上及影像学上均能达到传统切口手术的效果。改良微创切口术中注意事项：① 需多次、多方向透视，保证关节面复位满意。② 放置钢板时避免压住腓骨长短肌腱。③ 做切口显露时避免切断跟腓韧带、距跟韧带等。

综上所述，采用改良微创切口内固定治疗跟骨骨折具有创伤小、切口并发症少、手术时间短等优点，疗效满意。

图4 患者，男，41岁，摔伤致右跟骨骨折，行改良微创切口内固定术 A.术前X线片，显示关节面塌陷，骨折移位明显，Böhler角9°，Gissane角118°；B.手术切口外观；C.术后第2天X线片，显示跟骨形态恢复良好，Böhler角23°，Gissane角135°；D.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；E.术后14个月X线片，显示骨折愈合良好，Böhler角、Gissane角无明显丢失 图5 患者，女，49岁，高处坠落伤致左跟骨骨折，行改良微创切口内固定术 A.术前X线片，显示跟骨短缩，移位明显，Böhler角15°，Gissane角120°；B.手术切口外观；C.术后第2天X线片，显示跟骨形态恢复良好，Böhler角24°，Gissane角142°；D.术后1个月X线片，显示跟骨形态良好；E.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；F.术后13个月X线片，显示骨折完全愈合，Böhler角、Gissane角无明显丢失 图6 患者，男，41岁，高处坠落伤致左跟骨骨折，行改良微创切口内固定术 A.术前X线片，显示跟骨关节面移位明显，Böhler角14°，Gissane角118°；B.手术切口外观；C.术后第2天X线片，显示跟骨形态恢复良好，关节面平整，Böhler角24°，Gissane角140°；D.术后2.5个月X线片，显示骨折线模糊；E.术后4个月X线片，显示骨折基本愈合；F.术后10个月X线片，显示骨折愈合良好；G.术后20个月X线片，显示内固定取出，关节面平整