经腹直肌外侧入路治疗髋臼前后柱骨折的疗效

华兴一，闫双根，崔益亮，李光宇，唐 康，周 剑

髋臼骨折多见于严重车祸、高处坠落等高能量损伤，易累及关节面引起髋臼软骨与股骨头软骨磨损，远期可继发创伤性关节炎。临床上治疗移位型髋臼骨折的金标准是切开复位内固定术，其远期效果与骨折复位程度呈正相关[1]，正确选择手术入路可有效改善骨折复位和固定的效果。目前针对髋臼前后柱骨折多采用髂腹股沟入路联合K-L入路，或先行改良Stoppa入路固定髋臼前柱骨折，再行K-L入路[2]，术中均需采用漂浮体位，手术操作复杂、创伤较大且并发症多。近年来，针对人体腹壁解剖学特点设计的经腹直肌外侧入路逐渐用于治疗髋臼骨折，具有术中显露充分、创伤小、手术时间短及术后并发症发生率低等优点[3]。2013年1月～2019年12月，我科采用经腹直肌外侧入路治疗18例髋臼前后柱骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组18例，男17例，女1例，年龄25～71岁。均为闭合损伤。损伤原因：交通事故伤13例，高处坠落伤5例。骨折Letournel-Judet分型：前后柱骨折12例，前方伴后半横行骨折6例。合并伤：骨盆骨折3例(Tile分型B2.1型1例，C1.2型2例)，四肢骨折2例，脑外伤2例，闭合性胸腹伤4例。入院后依据骨折情况行骨盆外固定支架固定或股骨髁上牵引，待患者生命体征平稳后再行手术治疗。术前8 h禁食、禁水并清洁灌肠。术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。伤后至手术时间6～15(11.3±2.5) d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者平卧位。① 手术切口：采用前路经腹直肌外侧入路。切口上起点定位于髂前上棘与脐连线的外1/3点，下止点定位于腹股沟韧带内1/3点，沿两点连线做长6～10 cm的切口，该切口即为腹直肌外侧的体表投影，根据骨折情况切口也可向远近端适当延长。② 窗口显露：切开皮肤及皮下组织达深筋膜，显露腹外斜肌、腹壁下动脉、弓状线、腹直肌前鞘、腹股沟浅环及其内部的精索(或子宫圆韧带)等。沿腹直肌外侧缘切开腹直肌前鞘，将精索(或子宫圆韧带)牵向外侧，将腹直肌牵向内侧，可见腹壁下动脉、弓状线，保护腹壁下动脉和精索(或子宫圆韧带)。继续切开腹直肌后鞘、腹内斜肌腱膜，注意勿损伤腹膜，经腹膜后间隙将盆腔内结构及腹膜牵向内侧，将髂腰肌牵向外侧，中间为股血管束及精索(或子宫圆韧带)。腹膜与股血管束间为第1软组织窗，可显露耻骨支、闭孔、死亡冠血管、髋臼前柱、前壁及四边体下半部分等，通过此窗口可对髋臼前壁、前柱及四边体进行复位固定，复位骨折前先结扎切断死亡冠血管；股血管、精索(或子宫圆韧带)与髂腰肌间为第2软组织窗，可显露髋臼前柱及四边体上半部分、小骨盆环，坐骨棘，通过此窗口可对前柱、四边体及髋臼后柱骨折进行复位固定。③ 骨折复位与固定：手术窗口充分显露后，经第1软组织窗直视下复位髋臼前壁及前柱。复位满意后将预弯钢板放置于前柱表面以固定髋臼前壁和前柱，对于合并四边体粉碎性骨折，可在四边体内侧面辅助1块钢板固定，注意避免螺钉穿入髋臼内。然后经第2软组织窗下显露四边体，并在其内侧骨膜下剥离至坐骨棘，同时显露髋臼后柱的内侧面，其后柱骨折可通过牵拉、撬拨等方法复位，再向坐骨棘或坐骨结节方向紧贴小骨盆环内面打入克氏针(髋臼后柱骨折位置较低时克氏针需指向坐骨结节)，将空心螺钉导针平行于克氏针方向打入，注意避免导针进入髋臼内。C臂机透视确认髋臼后柱骨折复位满意、导针位置理想后，沿导针顺行拧入1枚长度7～11 cm的ø 3.5 mm螺钉或ø 7.3 mm的空心钉固定。放置1根负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理引流量<50 ml/d时拔除引流管。术后24 h皮下注射低分子肝素钠预防深静脉血栓。术后第2天开始口服吲哚美辛预防异位骨化。术后第1天行患肢无负重功能锻炼，定期摄X线片和行CT三维重建检查，术后6周患肢开始部分负重功能锻炼，并逐渐增加负重至完全负重。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后并发症发生情况，骨痂形成情况。② 采用Matta影像学评估标准评价骨折复位质量：优——骨折移位<1 mm；良——骨折移位1～3 mm；差——骨折移位>3 mm。③ 采用改良的Merle D′Aubigne Postel评分系统对髋关节功能进行评价：优18分，良15～17分，可12～14分，差<12分。

2 结果

患者均获得随访，时间13～78(35.2±15.4)个月。术中直视下骨折复位顺利，未出现股外侧皮神经牵拉损伤。手术时间75～160(122.3±23.1) min，术中出血量150～600 (339.3±115.7) min。术后X线及CT三维重建检查显示骨盆以及髋臼骨折复位理想，术后48 h按照Matta影像学评估标准评价骨折复位质量：优13例,良3例,差2例,优良率16/18。术后1例腹壁切口皮下脂肪液化,经积极换药后愈合；无感染、腹股沟疝及异位骨化等并发症发生。骨痂开始形成时间 6～9(8.1±1.1)周，骨痂密度高于软组织，呈絮状、云雾状、条状，骨折间隙模糊。骨折均愈合良好，时间10～14(12.3±1.2)周。术后6个月采用改良的Merle D′Aubigne Postel评分系统对髋关节功能进行评价：优14例,良2例,可2例,优良率16/18。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 髋臼骨折预后的影响因素髋臼骨折的预后按照是否受人为因素影响可划分为非可控性因素和可控性因素：① 非可控性因素包括年龄、损伤程度及骨折类型等，此因素在骨折发生时已出现，具有不可控性[4-5]；② 可控性因素包括手术入路、复位效果、围手术期并发症等，医师通过自身技能的提高可减少此因素对疗效的影响[6-8]。选择适合的手术入路可以最大程度降低手术创伤，充分暴露骨折处，对骨折块进行快速解剖复位和有效内固定，减少围手术期并发症的发生[9-10]。因此，手术入路的选择会直接影响手术的临床疗效。

图1 患者，男，50岁，右侧髋臼前后柱骨折，采用经腹直肌外侧入路治疗 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右侧髋臼前后柱骨折，四边体向内侧移位；C.术后切口大体外观；D、E.术后48 h X线片及斜位、侧位CT三维重建，显示骨折端对位对线良好，关节面尚平整，骨折端移位1～2 mm

3.2 髋臼骨折入路的选择采用单一前侧入路可以实现对部分累及前后柱的髋臼骨折进行复位内固定，目前临床上常用的前侧入路主要有改良Stoppa入路和髂腹股沟入路。Wu et al[11]采用单一髂腹股沟入路治疗32例髋臼骨折患者，术后髋关节功能优良率可达到87.5%。但是临床普遍认为该入路具有如下局限性：① 术中需经多个手术窗口进行复位固定，操作复杂，对髋臼后柱和四边体不能充分显露，不利于处理死亡冠血管，对伴有移位的后柱骨折时需联合K-L入路。② 因四边体显露受限，术者无法在直视下复位髋臼，也无法复位移位的髋臼后柱骨折，导致术后髋臼及股骨头向内侧移位的发生率升高。③ 术中需对腹股沟管解剖并修复，易损伤髂外血管束、股神经及精索或子宫圆韧带等。针对髂腹股沟入路存在的不足，Hirvensalo et al(1993年)将用于普外科疝修补术的下腹部正中切口(Stoppa入路)进行改良，并首先应用于治疗髋臼骨折且取得了较好的临床疗效。Hammad et al[12]通过比较髂腹股沟入路与改良Stoppa入路发现，后者更容易掌握，其可充分显露四边体及坐骨棘以上部分的髋臼后柱，直视下复位效果满意，无需将腹股沟管解剖，具有操作简便、创伤小等优点。但改良Stoppa入路具有如下缺点：① 切口位于下腹部正中，对于严重移位的髋臼骨折，尤其是肥胖或体格较强壮的患者复位较困难。② 无法充分显露髂骨，因此对合并有同侧髂骨骨折和高位前柱骨折者需要联合使用髂腹股沟入路。③ 正中劈开腹白线有损伤其下方膀胱的可能，故该入路禁用于已有膀胱损伤及手术史的患者。经腹直肌外侧入路近年来逐渐在临床上用于治疗前路髋臼骨折，其具有如下优点：① 经腹膜后间隙进入，重要血管神经易于分离保护,切口小、术中出血量少、手术时间短。本研究中，手术时间 75～160(122.3±23.1) min，术中出血量150～600 (339.3±115.7) min。② 术中操作均是纵向暴露，对纵向走行的血管神经束不会造成过度牵拉损伤。文献[11]报道髂腹股沟入路治疗髋臼骨折导致股外侧皮神经牵拉损伤的发生概率为9.3%。本研究中术中直视下复位骨折顺利，未出现股外侧皮神经牵拉损伤。③ 可清楚显露闭孔动脉与腹壁下动脉的交通支即死亡冠。④ 通过不同操作窗口，该入路显露范围相当于改良Stoppa入路加髂腹股沟入路外侧窗显露范围，即显露半个骨盆环的内侧面,可直视下对髋臼后柱骨折进行撬拨复位，并行顺行拉力螺钉固定。本研究中，骨痂开始形成时间 6～9(8.1±1.1)周，骨折均愈合良好，时间10～14(12.3±1.2)周。术后48 h骨折复位质量优良率及术后6个月髋关节功能优良率均达16/18。⑤ 切口不涉及腹股沟管，对腹股沟韧带、精索(或子宫圆韧带)的损伤小。本研究中术后无感染、腹股沟疝及异位骨化等并发症发生。

3.3 经腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折的适应证及风险经腹直肌外侧入路可充分显露耻骨联合至骶髂关节的1/2骨盆环内侧面，包括髋臼前部、高位髂骨、骶髂关节，尤其可以在直视下对常规入路难以显露的四边体粉碎性骨折进行有效骨折复位及内固定,故其用于治疗髋臼骨折的适应证较广。但其不适用于累及后壁的髋臼骨折，如：① 前壁骨折；② 前柱骨折，尤其是合并四边体粉碎性骨折；③ 髋臼后柱骨折；④ T形骨折。然而，由于经腹直肌外侧入路经腹膜后向纵深显露，术中需注意以下风险：① 支配腹直肌的神经损伤；② 腹膜、肠管的损伤；③ 闭孔神经的损伤；④ 出现髂内动脉栓塞。因此，术中操作应轻柔，避免暴力牵拉。

综上所述，经腹直肌外侧入路治疗髋臼前后柱骨折，具有切口小、术中显露充分、术中出血量少、手术时间短、术后并发症少的优点，且骨折复位优良率较高，患者术后功能恢复较好。