Scarf截骨术治疗中、重度拇外翻畸形的疗效

孙剑波，樊 源，梁景棋

拇外翻畸形主要表现为第1跖趾关节向外侧半脱位，第1跖骨头内侧骨赘增生以及籽骨向外侧移位[1],可采用骨性截骨术或软组织松解术等方式治疗。一般认为，第1跖骨远端的截骨术用于轻、中度拇外翻畸形，第1跖骨近端的截骨术用于重度拇外翻畸形[2]。Scarf截骨术是第1跖骨干的Z形截骨，对于中、重度拇外翻畸形均可使用，临床适用范围广[2-3]。2014年9月～2015年7月，我科采用Scarf截骨术治疗29例中、重度拇外翻畸形患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组29例(34足)，男2例(3足)，女27例(31足)，年龄18～82(55.3±6.4)岁。15例远端跖骨关节角(DMAA)>10°。根据Mann拇外翻严重程度分级：中度畸形8足，重度畸形26足。病程5～48(28.8±17.9)年。

1.2 治疗方法基础麻醉复合股神经联合坐骨神经阻滞麻醉下手术。取第1～2跖骨间背侧切口显露跖趾关节外侧关节囊和拇收肌，切断拇收肌并松解外侧关节囊。取第1跖趾关节跖内侧切口，暴露关节囊内侧，分离关节囊和跖骨远端内侧骨膜，注意保护跖骨远端动脉。用摆锯完整切除增生的第1跖骨头内侧骨赘。以距第1跖骨头关节面约5 mm处作为起始点沿水平面进行第1跖骨干纵向截骨至基底部，截骨面距离背侧骨面约3 mm；分别在第1跖骨水平截骨线两端做跖侧及背侧斜向截骨，斜度为45°，形成Z形截骨。推挤跖骨头及跖侧骨块向外侧平移或旋转1～2 mm，用导针垂直截骨面固定。透视检查跖骨头位置和畸形矫正状态后，选择合适长度螺钉固定，再切除内侧多余骨质，反植于水平截骨缝隙中。切除部分增厚的第1跖趾关节内侧关节囊，并用可吸收缝线紧缩缝合。如果存在拇趾过长或远端关节固定角过大，则加做Akin截骨术，进一步短缩拇趾并矫正趾骨外翻。拇外翻矫正后需检查前足横弓恢复状态，若其余跖骨头位置较低，则通过Weil截骨术抬高相应跖骨头。术后第1天患者即开始足踝部功能锻炼，术后2周开始穿前足免负荷鞋下地功能锻炼，术后X线片显示截骨部位完全骨性愈合后开始逐渐负重功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访，时间12～48(26.2±9.7)个月。患足切口均一期愈合，拇外翻外观矫正满意，截骨处骨性愈合时间6～16(10.4±5.7)周。术后1例出现拇趾跖内侧皮肤麻木，给予口服甲钴胺片，术后2个月症状逐渐消失；2例术后残留转移性跖骨痛，但患者均能接受目前治疗状态，并拒绝再次手术治疗。术后并发症发生率3/29，无畸形复发、趾坏死等严重并发症发生。末次随访时，AOFAS踝-后足评分由术前34～76(61.5±18.2)分上升到58～100(90.3±37.9)分；行走时疼痛VAS评分由术前4～8(6.7±5.9)分降低到0～4(1.9±0.9)分；拇外翻角(HVA)由术前20°～50°(34.6°±29.0°)降低到5°～30°(14.9°±8.4°)；第1、2跖骨间角(IMA)由术前10°～25°(15.8°±11.7°)降低到0°～15°(7.2°±1.8°)；以上各项指标均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。

典型病例见图1。

图1 患者，女，39岁，后天性右足重度拇外翻畸形，行Scarf截骨术，同时联合第1趾骨近节Akin截骨术、第2跖骨头Weil截骨术治疗 A.术前X线片，显示右足拇外翻畸形；B.术后X线片，显示内固定位置良好；C.术后4个月X线片，显示右足截骨处愈合良好，矫形效果良好；D.术后19个月X线片，显示右足矫形维持良好，无明显复发

3 讨论

Scarf截骨术可多维度矫正中、重度拇外翻畸形，应用范围广泛[3-6]，其禁忌证为：① DMAA较大；② 第1跖骨在矢状面有明显畸形；③ 严重的骨质疏松；④ 第1跖骨直径过小；⑤ 第1跖楔关节不稳定；⑥ 第1跖趾关节退变；⑦ 局部有感染病灶；⑧ 下肢血运循环障碍。本研究中，15例DMAA>10°的拇外翻畸形患者同样获得满意疗效，这很大程度上可能与术者熟练使用该术式，反向旋转矫正了DMAA有关，因此笔者认为，DMAA较大并非是Scarf截骨术治疗拇外翻畸形的绝对禁忌证，可作为相对禁忌证。

Scarf截骨术矫形力度大且同时能提供稳定的截骨面，临床疗效满意，并发症发生率低，是治疗拇外翻畸形的可靠术式[4-8]。本研究显示，末次随访时，AOFAS踝-后足评分由术前34～76(61.5±18.2)分上升到58～100(90.3±37.9)分，这与文献[5-6]得出AOFAS踝-后足评分显著提高30～40分的结论类似；行走时疼痛VAS评分、HVA角和IMA角均较术前显著降低，拇外翻外观矫正满意。文献[5]报道Scarf截骨治疗拇外翻畸形的并发症发生率约为6%，包括骨折、感染、第1跖骨短缩、骨不愈合、延迟愈合或畸形愈合、畸形复发、拇内翻畸形等[3,5-7]。本研究中，患足切口均一期愈合，拇外翻外观矫正满意，截骨处骨性愈合时间6～16(10.4±5.7)周。无畸形复发、趾坏死等严重并发症发生。术后并发症发生率3/29，其中2例术后残留转移性跖痛，考虑为第1跖骨短缩所致。拇外翻术后第1跖骨短缩畸形是造成术后转移性跖骨痛发生、发展的常见致病因素[7]，由于第1跖骨短缩，导致内侧纵弓负重功能减弱甚至丢失，横弓由于异位负重增加而塌陷，其余跖骨头负重显著增加造成了跖骨痛的发生。故在使用Scarf截骨术治疗拇外翻畸形时应注意减少骨量丢失，并根据术中透视情况适当延长第1跖骨，矫正拇外翻后还需评估前足横弓恢复状态，若其余跖骨头位置较低，可通过Weil截骨术抬高相应跖骨头，重建第1跖骨头和第5跖骨头的生理负重位点。另1例术后出现拇趾跖内侧皮肤麻木，给予口服甲钴胺片，术后2个月症状逐渐消失，考虑为术中操作造成的拇趾内侧趾神经损伤，提示术者在设计切口以及术中操作时应注意辨识和保护。