上肢康复机器人联合运动想象对偏瘫患者手功能恢复的效果观察

周嘉铭

（茂名市人民医院 康复医学科，广东 茂名 525000）

临床统计显示，约90%的脑卒中偏瘫患者，会在发病3 周内发生以上肢痉挛为主的肢体痉挛，12.5%～70.0%的患者会在发病3 个月左右出现肩手综合征等并发症，上肢的痉挛、水肿、疼痛等障碍严重影响患者的预后，约有三分之一的患者在发病6 个月后手功能仍然存在功能障碍，导致部分生活不能自理，大大增加患者和家属的心理压力，影响患者回归社会［1-2］。临床上针对手功能障碍的常规康复训练多为作业疗法、运动疗法、理疗等，见效缓慢、预后差，一直是康复的难点。近几年针对上肢功能障碍的康复开展了很多探索，本研究采取上肢康复机器人结合运动想象的疗法，分析对脑卒中偏瘫患者手功能恢复的效果，以期形成有效的康复新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2021 年3 月茂名市人民医院康复医学科收治的脑卒中偏瘫患者80 例，随机分为对照组和实验组各40 例，受试者均了解相关治疗方法并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者基本情况（n=40）

纳入标准：①符合全国第4 次脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准；②有影像学诊断证据支持；③存在上肢运动功能障碍；④上肢改良Ashworth 分级≤3级；⑤患者意识清楚，能配合完成运动想象测试问卷且评估合格。

排除标准：①关节挛缩或关节活动范围受限的患者；②因意识不清、文化水平限制、精神状态异常等不能配合进行运动想象的患者；③癫痫、肿瘤及其他病情危重患者。

1.2 治疗方法

两组患者均进行常规康复治疗如运动疗法、作业疗法，适当应用理疗缓解疼痛水肿等并发症。

1.2.1 对照组 采用广州一康医疗设备实业有限公司生产的上肢机器人智能反馈训练系统，型号为A2。训练前向患者说明仪器原理和训练方法，治疗师辅助患者穿戴机械手臂，调整到合适各关节活动的位置。治疗前，对患者上肢功能进行评估，根据评估结果选择不同维度的训练。训练时，患者在机器臂辅助下控制患侧上肢，进行肩关节、肘关节、前臂旋前、旋后、手指的屈伸等单关节训练、多关节协调训练及三维空间的训练等。根据患者适应情况选择不同的游戏进行训练，每次20～30 min，1 次/d，每周5 次，持续4 周。

1.2.2 实验组 实验组患者在对照组基础上增加运动想象治疗。治疗时首先由治疗师向患者讲解运动想象治疗的概念，提高患者依从性。教给患者了解动作的整个流程，然后让患者想象动作执行过程，在脑中形成一个动作的启动-进行-结束的流程图概念。正式治疗开始后，患者深呼吸全身放松，集中注意力，按指导录音进行训练。首先想象患侧上肢进行肩关节的外展、前屈、后伸动作；进行肘关节、腕关节、指关节的伸展动作等。然后深呼吸全身放松，再次集中注意力，结合日常生活中的常用动作，想象“举起手臂拿东西”、“伸胳膊碰一下面前的杯子”、“伸开手指抓住一个网球”等动作，该过程持续10 min。然后进行深呼吸全身放松，有意识的逐步放松全身肌肉，进行5 min。整个过程治疗师用言语引导患者全身放松，注意力集中到目标肌肉上进行训练，持续15 min。1 次/d，每周5 次，持续4 周。训练结束后，进行上肢机器人的智能反馈训练，训练时治疗师可以结合运动想象治疗方法进行适当引导，让患者先进行整个运动过程的想象，再根据游戏指令完成动作。

1.3 评定方法

改良Barthel 指数（MBI）评分：共有10 项内容来评估患者的日常生活能力，满分100 分。得分越高，功能独立性越好。

Fugl-Meyer 运动功能评分（FMA）：评估患者的上肢功能。从有无反射活动、反射亢进、屈肌协同运动、腕稳定性等项目进行评估，共33 项，每项根据程度分为0～2 分，满分为66 分，分数越高表明上肢功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间以独立样本t检验，组内以配对样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者的MBI 评分及FMA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组两项评分均较治疗前显著上升，差异有统计学意义（P＜0.05），且实验组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后MBI 评分及FMA 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后MBI 评分及FMA 评分比较（±s，分）

3 讨论

手完成一项动作对应的大脑皮质支配区范围广泛，对应的脑回路及流程复杂。因此当大脑损伤后，涉及到的中枢或传导路径受损，对应的上肢及手功能则恢复缓慢，预后较差，这一直是脑卒中康复的难点［3］。近几年运动想象脑神经网络机制逐渐获得研究者的重视。“运动想象”指先在内心进行反复模拟排练某一动作，但是不进行实际的动作训练。其原理基于心理-神经-肌肉理论，该理论认为：当人们主动想象一项运动时，相关的大脑中枢产生兴奋，兴奋经传导通路作用到肌肉，引起肌肉的微小变化。以上理论已经研究证实，如运动想象时，功能性磁共振成像显示对应大脑区域处于活化状态，目标肌肉也产生表面肌电变化［4］。中枢神经系统可以储存“运动流程”，脑损伤患者尽管存在肢体功能障碍，但是运动程序往往还有残留，仍能发挥作用。通过“运动想象”可对其进行强化和使用，激活相对应的运动区，形成行为方式与脑之间相互稳定影响的模式，增强大脑半球的有效连接，为机体功能改善提供可调动的资源，进而促进机体功能的恢复［5］。有研究表明，“运动想象”和其他康复训练结合能够改善运动的精确性，提升康复训练效率，促进功能恢复［6］，而单独应用却不能获得满意的康复效果［7］。

上肢康复机器人辅助训练通过设计目的性较强的动作训练，利用目标导向和运动再学习原理，提高患者上肢灵活性及协调性，激发大脑潜能，有研究表明，该训练可以重组患者运动皮质代表区功能［8］，且任务导向性的康复训练和多感觉融合性训练，有助于提升脑卒中偏瘫患者肢体功能［9］。故本研究选取上肢康复机器人结合运动想象的方式开展训练。

本研究结果显示，实验组的MBI 和FMA 评分均显著高于对照组（P＜0.05），上肢康复机器人结合运动想象的方式开展康复训练对提升偏瘫患者手功能疗效显著。运动想象疗法，通过促进相关神经递质的分泌，加强神经突触间的联结和传导，修复受损的大脑，强化由大脑-肌群的正常运动模式，促进脑卒中偏瘫患者正常运动流程的恢复。经运动想象训练后的大脑处于激活状态，此时进行上肢康复机器人治疗，患者在机器臂辅助下进行三维活动，其负责手指肌肉的脑区显著扩大［10］，从而促进了手功能的恢复，猜测两项治疗起到了协同作用，共同激活大脑运动区，连通运动网络，开发脑潜能。

综上所述，运动想象疗法成本低，不需要特殊设备，应用环境广，患者依从性较高，但本治疗方法要求患者意识清醒，注意力集中，配合度要高，应用的范围有限。临床上可以进行推广，以提供更多的样本量及改进措施。