儿童尿道下裂修复术后行为改变及其影响因素研究

罗子靖，王 磊，高景宇，郝晓东，郑 硕，魏洪亮，黄丽华

（1河北医科大学第一医院泌尿外一科，2中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院麻醉科，石家庄 050000）

手术和麻醉过程会对患儿造成精神和心理创伤，常出现包括焦虑、饮食和睡眠障碍、噩梦、遗尿和发脾气等在内的术后不良行为改变（negative postop⁃erative behavioral changes，NPOBCs）[1-2]。既往研究表明，术后第14 天NPOBCs 的发生率为29.8%~43%，术后第30天NPOBCs的发生率为16%~32%[2-3]。夜间住院、患儿年龄偏小、个体差异和疼痛强度等是患儿术后发生NPOBCs 的危险因素[1,2,4]。关于手术的种类与术后行为改变的关系仍然存在争议。研究发现[5]NPOBCs 最常发生于泌尿生殖外科手术术后，而其他研究[3]未发现手术类型与NPOBCs 发生率之间存在相关性。有研究认为泌尿科手术对儿童行为有一定的改善作用[6]。

尿道下裂(Hypospadias)是一种常见的外生殖器先天性畸形。严重的尿道下裂需要多次手术和住院治疗。术后严重的疼痛、长时间住院、长时间手术以及身体活动受限等都可能会影响孩子的情绪和认知发展[5]。本研究探讨儿童尿道下裂修复手术后NPO⁃BCs的发生率及其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象前瞻性纳入2018 年10 月-2019 年7月初次接受尿道下裂手术的患儿作为研究对象，纳入标准：(1)年龄2~12 岁；(2)符合美国麻醉师学会(ASA)身体状况分级1和2级。排除标准：(1)有神经或认知功能障碍者；(2)父母或监护人不能理解、配合或同意研究内容的；(3)患儿患有其他任何可能引起行为改变的合并症。最终177 例患儿完成了术后14 d随访，170 例患儿完成术后30 d 随访。所有患儿父母或监护人签署了书面知情同意书，本院伦理委员会批准了本研究方案。

1.2 测量工具

1.2.1 自制半结构化问卷 用以记录患儿人口社会学信息、麻醉细节、手术细节、入院细节、术后并发症等。

1.2.2 术后行为学问卷(post-hospitalization behavior⁃al questionnaire，PHBQ) PHBQ 包含六个领域，为一般焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性和冷漠退缩[7]。本研究使用2 种方法[2]对PHBQ 进行评分。首先是NPOBCs 的频率：对PHBQ 的每一项进行李克特五点评分(1=非常少，2=少，3=不变，4=多，5=很多)。因此，每个行为项可以显示为“改进”、“恶化”或者“无变化”。分别将恶化或改进的数量相加，然后用总数除以每个时间点项目总数，得出该时间点某一项行为发生的平均频率。其次是NPOBCs 的分值，五个选项“非常少”、“少”、“不变”、“多”和“很多”，分别赋分﹣2、﹣1、0、1和2分。将每个项目的得分相加得到总分。术后的行为变化被分为发生NPOBCs(得分≥1)和未发生NPOBCs(得分≤0)。PHBQ得分≥7属于行为的显著恶化[3]。该量表的信效度研究表明，各领域Cronbach's α 系数为0.75~0.87，总分Cronbach's α系数为0.93[8]。

1.2.3 情绪性、活动性、社交性、冲动性(EASI)量表

EASI 用于评估孩子的气质类型。包括情绪性、活动性、社交性和冲动性4 个行为类别的20 个项目，具有良好的效度和信度[9]。

1.2.4 简化版改良的耶鲁术前焦虑量表(mYPAS-SF)

mYPAS-SF 用于评估2~12 岁儿童术前焦虑状态。该量表共4 个条目，分值为23~100 分，分值越高表示儿童术前焦虑状态越严重，>30 分提示重度焦虑。中文版mYPAS-SF的Cronbach's α系数为0.850，评分者间信度为0.935，重测信度为0.982[10]。

1.2.5 小儿麻醉后谵妄(PAED)评定量表 PAED 量表用于评估全身麻醉恢复过程中出现谵妄的情况。分数范围从0到25。10分是鉴别出现谵妄的可靠临界值[11]。

1.2.6 疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)

用于8 岁以上的患者。患者被要求用10 厘米长的标尺给疼痛打分。0表示无疼痛，10厘米表示最严重的疼痛。≤3 分：轻度疼痛；4~6 分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。

1.2.7 面部、腿部、活动、哭泣和安慰性量表(FLACC)

使用FLACC 来量化2~7 岁儿童的疼痛行为。FLACC 量表[12]包括五类：面部表情、腿部动作、活动、哭泣和可安慰性。每个类别的得分为0~2分，总分为0~10 分。本量表用于评价儿童术后疼痛的内部一致性信度Cronbach's α系数为0.853，重测信度为0.706~0.866，评定者间信度为0.966~0.993[12]。

1.3 研究方案参照既往研究[9]，由于患儿家长最了解自己孩子的气质类型，故EASI 量表在手术前一天由事先经培训合格的家长完成。PHBQ 量表由护士在术后第14 天和第30 天通过电话或面对面逐条询问家长后完成。mYPAS-SF 由护士在患儿进入手术室和麻醉诱导的过程中两次评估；PAED、VAS 和FLACC 量表由护士在患儿进入PACU 15 min 后立即评估。评估护士经严格培训并考核合格。

8 岁以下儿童麻醉诱导过程中有家长在场。由专业儿科麻醉师提供标准化麻醉方案。所有手术均由同一名小儿外科医生完成。所有患儿术后被转移到麻醉后恢复室接受静脉病人自控镇痛(patient-con⁃trolled analgesia，PCA)或护士控制镇痛。疼痛评分≥4分的患儿给予0.1 μg/公斤舒芬太尼来缓解疼痛。根据既往研究，患儿麻醉持续时间>120 min，术后发生行为学改变和谵妄的概率会增加31.5，故本研究以麻醉持续时间是否>120 min进行分组考察[11]。

1.4 统计学分析采用SPSS23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的连续型变量以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的连续型变量以中位数和四分位数区间M(P25~P75)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用n(%)分析，两组间比较采用χ2检验。在术后14 d和30 d，分别将PHBQ≥1 分的纳入“有NPOBCs 组”，PHBQ≤0 分的患者纳入“无NPOBCs 组”进行单因素分析。将单因素分析有意义(P<0.05)的变量纳入多因素Logistic回归模型，采用逐步向前法考察NPOBCs潜在的预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NPOBCs 的发生率在术后14 d，60.5%(107/177)的儿童表现出NPOBCs，13.6%(24/177)的儿童表现出显著的负性行为改变(PHBQ得分≥7)。术后30 d，46.5%(79/170)的儿童表现出NPOBCs，6.5%(11/170)的儿童表现出显著的负性行为改变。

2.2 PHBQ 量表各维度分析PHBQ 量表各维度中，分离焦虑是术后14 d 和30 d 最常报告的行为改变类型，最少发生的行为改变类型是饮食障碍。见图1。

图1 PHBQ量表各维度分析

2.3 术后发生NPOBCs的影响因素分析

2.3.1 术后14 d发生NPOBCs的单因素分析 在术后14 d，与无NPOBCs 组相比较，有NPOBCs 组患儿的年龄偏小、情绪化气质评分和进入手术室时的焦虑评分更高、发生中重度疼痛的人数更多，差异有统计学意义（P<0.05）。有NPOBCs 组患儿母亲接受过大学教育、患儿无麻醉史的人数更多，麻醉诱导过程中的焦虑评分更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 术后14 d发生NPOBCs的单因素分析

2.3.2 术后30 d发生NPOBCs的单因素分析 在术后30 d，与无NPOBCs 组相比较，有NPOBCs 组患儿的年龄偏小、情绪化气质评分和进入手术室时的焦虑评分更高、发生中重度疼痛的人数更多，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 术后30 d发生NPOBCs的单因素分析

2.4 发生NPOBCs的多因素Logistic回归分析

2.4.1 术后14 d发生NPOBCs 的多因素分析 年龄<6岁[OR:2.354; 95%CI: (1.244~3.478) ,P=0.004）、情绪化气质(OR:1.112;95%CI:1.011~1.224)和母亲接受过大学教育(OR:2.227;95%CI:1.093~4.536)与术后14 d NPOBCs的发生具有相关性。

2.4.2 术后30 d 发生NPOBCs 的多因素分析 在术后30 d 时，年龄<6 岁是患儿术后发生NPOBCs的 影响因素[OR（95%CI）：2.056（1.423~3.665），P=0.013]。

3 讨论

本研究结果显示，患儿术后14 d 和30 dNPOBCs的发生率分别为60.5%和46.5%。既往研究显示术后14 d 和30 dNPOBCs 的发生率分别为29.8%~43%和16%~32%[3]。这可能是由于不同的研究对NPO⁃BCs 定义的阈值不同造成的，本研究中患儿表现出任何负性行为变化都被归类为符合负性行为变化，而有的研究在PHBQ 量表中发生7 个行为变化才定义为发生NPOBCs[3]。同样，英国的一项研究使用与本研究相同的行为改变阈值，但NPOBCs 的发生率仍低于本研究[13]，这可能是因为该研究患儿的手术类型与本研究不同所致。本研究发现年龄偏小，尤其是6岁以下的患儿，更容易出现NPOBCs，与既往研究结果相符[2]。这个年龄段的儿童大脑正在发育，在情感方面较脆弱，对父母的依赖性强。

本研究发现情绪化气质的儿童NPOBCs 的发生率更高。既往研究发现难以相处和不善交际的性格是患儿术后发生NPOBCs 的独立危险因素[2-3]。这可能是不同的研究使用了不同的气质测量量表所导致的。本研究结果显示，母亲受教育程度越高，尿道下裂患儿术后NPOBCs 的发生率越高，可能由于受过教育的母亲会更有能力感知患儿行为变化并及时报告，或者她们对孩子行为的期望可能更高。

本研究中单因素分析发现中重度疼痛可能是尿道下裂术后发生NPOBCs 的因素，但多因素分析时发现中重度疼痛不再是影响术后发生NPOBCs 的因素。与Kim 等[3]的研究结果一致，其发现患儿术后可发生明显的负性行为改变，而疼痛是其独立影响因素。但Sekvadurai 等[2]对不同手术患儿的研究却显示了相反的结果。这种不一致可能是由于应用了不同的疼痛评估措施和不同的评估时间点导致的。住院时间是否对术后发生NPOBCs 有影响目前尚无定论。研究发现不同类型手术的患儿在医院停留2 晚或以上是发生NPOBCs 的风险因素[3]。本研究中所有患儿都接受了相同的手术和镇痛处理，住院时间基本接近。

本研究单因素分析中，有NPOBCs 组患儿在进入手术室时的焦虑评分更高，但在多因素分析时未发现进入手术室时的焦虑状态是发生NPOBCs 的危险因素。这与Michel 等[14]的研究类似。本研究中大约4/5 的患儿mYPAS-SF 分数在30 分以上，焦虑程度较高，从理论上分析，这可能会导致患儿术后行为改变。但多因素分析中却没有体现出这一因素，可能是因为术后14 d 和30 d 时患儿的焦虑程度已大大下降。

本研究存在一些局限性。首先，PHBQ 的评分体系还没有达成共识。不同的研究者对行为变化使用不同的临界值，这使得不同研究之间的比较具有一定的难度。其次，患儿术后NPOBCs 的发生可能受到本研究没有涵盖的其他因素的影响，如家庭氛围和育儿方式。本研究没有采集直接的家庭育儿方式和氛围的数据，但研究中采集了与之相关的城乡居民、是否独生子女和单亲家庭、父母受教育的水平等在一定程度上弥补了这一不足。最后，本研究仅报告术后14 d 和30 d 的行为改变情况，在术后30 d 仍然存在接近半数观察对象的行为改变。本研究没有进行进一步的随访跟踪。因此，在后续的研究中应增加患儿的家庭氛围和育儿方式等数据，同时延长随访时间。

综上所述，本研究开展的尿道下裂修复手术的儿童在术后会出现行为改变，且这种改变可能持续数周。除了年龄小和母亲教育程度较高外，情绪化气质对术后行为改变有影响。