18F-FDG PET/CT显像在卵巢癌定性诊断及术前分期中的应用价值

邬海霞，李肖红，秦永德，李毓斌，娜姿·伊力哈木

（新疆医科大学第一附属医院核医学科，乌鲁木齐 830054）

妇科各类的肿瘤中，卵巢癌十分常见且恶性度高[1]。由于卵巢癌早期无症状或症状无特异性，绝大多数患者在确诊时已是晚期，出现淋巴结及组织和脏器的远处转移。卵巢癌晚期患者不仅5 年生存率很低，且经过治疗后容易复发，预后差[2]。如果能早期确诊并选择合适的治疗方案，卵巢癌患者的5年生存率可有效提升[3]。正电子发射断层显像/X 线计算机体层显像（PET/CT）将代谢、解剖定位及功能综合为一体，可在分子影像学水平上对恶性肿瘤进行诊断[4]，一次扫描即可清晰显示原发肿瘤病灶位置，并且能够检查出全身各处的淋巴结转移、肝实质或肺等远处转移病灶，为临床医师在恶性肿瘤的诊断和病情全面评估方面提供全面、精确的信息。本研究主要探讨18F-FDG PET/CT 显像技术对卵巢癌定性诊断及临床分期评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017 年5 月—2021 年5 月于新疆医科大学第一附属医院就诊的73例卵巢肿瘤患者的临床资料。纳入标准：初诊为卵巢肿瘤；均行手术或穿刺活检；均于术前行PET/CT 检查。排除标准：PET/CT 检查前已进行治疗者；同时患有其他肿瘤者；临床随访资料缺失者；图像质量差者。患者年龄26~81 岁，平均年龄（54.96±14.15）岁。卵巢癌临床分期的方法以国际妇产联盟（FIGO）分期为标准。

1.2 检查方法设备为美国GE PET/CT 一体化扫描机，示踪剂氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）由新疆医科大学第一附属医院核医学科PET 中心制备（18F-FDG 化学纯度>95%）。要求被检者检查前禁食水至少6 h，指尖血糖<7.0 mmol/L，依患者体重计算放射性药物注射剂量（7.4 MBq/kg），经肘静脉注射进入体内，注射药物后患者于30 min 内饮水800~1 500 mL，1 h 后上机，上机前排空膀胱再饮水约250 mL 以充盈胃肠道，即可行PET/CT显像。定位片扫描范围：颅顶至股骨中上段，图像采集过程中嘱受检者小幅度呼吸以避免PET 与CT 融合图像失匹配。同CT 扫描范围采集PET3D 图像后需进一步图像处理。所有患者均在注射18F-FDG 后1 h 行PET/CT 标准采集，必要时需采集延迟显像（注射放射性药物18F-FDG3 h后采集）。

1.3 图像分析首先由技师及医师共同评估图像质量，对正常的18F-FDG 代谢部位、伪影等进行判断，后由3 名对PET/CT 诊断经验丰富的高年资核医学科医师各自独立分析PET、CT 以及二者的融合图像，将定性（视觉）及最大标准化摄取值（SUVmax）半定量分析法结合，观察标记病灶的解剖位置、形态等相关信息，并测量SUV 值，以SUVmax 为标准减少勾画感兴趣区(ROI)对SUV 产生的影响。对所有异常摄取18FFDG 的病变，将SUVmax≥2.5 作为标准判定恶性病变或转移[5]，最终以3人统一意见为最终诊断结果，若意见不一致则共同协商给出结论。

1.4 统计学方法数据整理后录入计算机建库，使用SPSS22.0 软件进一步统计，与病理组织学结果对比，计算PET/CT 对卵巢癌定性诊断的准确率，以及PET/CT 对卵巢癌分期、腹膜种植转移及腹盆腔以外远处转移病灶的灵敏性、特异度、准确性，采用Kappa一致性检验法，Kappa<0.4 代表结果一致性较差，0.4

2 结果

2.1 病理结果恶性62 例，良性11 例，共73 例。具体组织学分型如下：34 例浆液性腺癌（高、中、低分化），13 例内膜样腺癌，7 例透明细胞癌，3 例黏液腺癌，1 例小细胞癌，3 例未成熟畸胎瘤，1 例内胚窦瘤（卵黄囊瘤），3例子宫内膜异位，2例粘液性囊腺瘤，1例浆液性囊腺瘤，1 例卵巢Brenner 瘤，1 例卵泡膜纤维瘤，3例肉芽肿性病变（结核炎性病变/结核）。典型病例见图1、2。

图1 卵巢透明细胞癌18 F-FDG PET/CT显像图

2.2 18F-FDG PET/CT 定性诊断结果73 例与病理结果对比，PET/CT 对卵巢癌定性诊断的准确性为94.52%（69/73），Kappa值0.769，一致 性较 强（P<0.05），具体结果见表1。

表1 18F-FDG PET/CT定性诊断卵巢癌与病理结果比较

2.3 58 例确诊卵巢癌患者病理（FIGO）分期的结果

Ⅰ期3 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期22 例。PET/CT 显像分期结果：Ⅰ期3 例，Ⅱ期5 例，Ⅲ期28例，Ⅳ期20 例，18F-FDG PET/CT 对卵巢癌分期的准确性为84.48(49/58)，Kappa值0.748，一致性较强（P<0.05）；PET/CT 对I 期、II 期、III 期、IV 期卵巢癌诊断的准确率依次为100%（3/3）、66.67%(4/6)、82.75%(24/29)、90%(18/20)，具体结果见表2。

表2 卵巢癌18F-FDG PET/CT术前分期与病理分期比较

图2 卵巢高级别浆液性癌18 F-FDG PET/CT显像图

2.4 18F-FDG PET/CT 显像诊断卵巢癌网膜种植转移与病理结果对比58 例患者中病理证实网膜种植转移的有47 例，PET/CT 诊断网膜种植转移共44 例，有3 例患者病理检查阳性但PET/CT 未能检出，计算得出PET/CT 诊断网膜种植转移的灵敏度为93.61%(44/47)，特异度为63.64%(7/11)，准确性为87.93%(51/58)，Kappa值0.593，一致性中等（P<0.05），具体结果见表3。

表3 18F-FDG PET/CT诊断网膜种植转移影像与病理结果比较

2.5 18F-FDG PET/CT 显像诊断远处转移病灶与病理结果比较58例患者PET/CT诊断远处转移病灶的有21 例，其中经病理证实的有17 例，计算得出PET/CT 检出卵巢癌远处转移病灶的灵敏度为94.44%(17/18)，特 异 度 为90.00%(36/40)，准 确 性 为91.38%(53/58)，Kappa值0.807，一致性较强（P<0.05）。58 例卵巢癌患者中，18 例被证实肿瘤远处转移，PET/CT显像诊断远处转移的有17 例，均可见病灶相应部位放射性摄取增高，包含：肝转移7 例，肺转移2 例，肝转移合并肺转移1 例，胸膜转移1 例，胸水中找到肿瘤细胞2例，远处浅表淋巴结（颈部、锁骨区、腹股沟）转移6例，其中1例右侧腋下淋巴结PET/CT诊断为转移性淋巴结，而穿刺活检病理诊断为结核肉芽肿性病变，具体统计结果见表4。

表4 18F-FDG PET/CT诊断远处转移病灶与病理结果比较

3 讨论

卵巢恶性肿瘤早期一般无症状或症状非特异,往往未能引起患者重视，出现症状时一般已到晚期(III~IV 期),因此卵巢癌被称为女性的静默杀手[6]。经阴道超声、CT 及肿瘤标记物的检测是卵巢癌常规的筛查方法，无创且检查费用相对低，使用较为广泛，但其在肿瘤范围评估上存在一定的局限性。精确评估肿瘤的范围（原发肿瘤和腹膜种植部位、区域淋巴结及远处转移灶）是评价卵巢癌患者初次手术是否可行或是否应接受新辅助治疗的基础，PET/CT 可利用其一体成像全身病灶的优势对已确诊卵巢癌患者行术前全身评估[7]。

腹水引起的腹胀是晚期卵巢癌患者就诊最常见的原因,盆腔结核性病变与卵巢癌存在很多类似的症状,如腹痛、腹胀、厌食或体重下降等，容易被误诊为卵巢癌,尤其是合并腹水时更难区分[8]。卵巢癌在PET/CT 显像上多表现为附件区18F-FDG 高代谢病灶，当腹膜转移或盆腔组织受侵时可见明显的腹膜增厚并18F-FDG 高代谢的软组织结节及肿块形成等征象,但由于PET/CT 显像是功能影像学检查手段，其不能进行病因学诊断，所以容易受部分肿瘤、结核炎性病变的影响[9]。相关研究表明[10]，许多良性盆腔病变如子宫肌瘤、炎症、子宫内膜异位症、卵泡膜细胞瘤、囊腺瘤、输卵管积水、胆固醇肉芽肿,包括排卵和黄体期或卵巢扭转和出血的情况下,均可能在PET/CT 显像中表现为对18F-FDG 不同程度的摄取增高，诊断医师必须尽可能多地了解卵巢的生理性18FFDG 摄取及非病理18F-FDG 摄取的情况以避免假阳性结果的产生。黏液性恶性肿瘤组织内黏液成分较肿瘤细胞更多,对18F-FDG 的亲和力低,易出现假阴性结果[11]。本研究结果表明18F-FDG PET/CT 对卵巢癌定性诊断的准确性为94.52%,与龚静等[12]研究报道的结果相近,提示PET/CT 显像对卵巢癌的诊断效能较高,但仍存在一定的误诊及漏诊的可能。本研究中亦存在假阳性及假阴性的结果,3 例肉芽肿性病变(结核炎性病变/结核)被误诊为卵巢癌,1例黏液腺癌患者被漏诊。

卵巢癌的治疗以手术为主，辅以放化疗等综合治疗，根据其不同的病理组织学类型及分期，临床医师为患者制定个体化治疗方案。因此，准确的分期对于指导卵巢癌的治疗意义重大，不仅可减少一些不必要的手术，尽可能缩短治疗周期，而且能一定程度减轻患者在治疗上的经济负担。远处转移或因年龄大、体质差无手术机会的患者需要影像学检查协助对患者病情进行整体评估，确定分期。本研究结果显示，PET/CT 显像对卵巢癌I 期及IV 期分期的准确性超过90%，II 期准确性相对较低，总体分期准确性84.48%(49/58)，结果高于Kitajima 等[13]与Nam[14]等报道的PET/CT诊断结果和最终病理分期之间的一致性75%,这可能与本研究中晚期病例占比较高,而Kit⁃ajima 等[13]的研究中排除了具有明显远处转移的病例有关。由于卵巢癌转移通常发生在组织和脏器表面，而非器官实质内的肿块，病灶很难定位。18FFDG PET/CT在卵巢癌定性诊断及检出微小转移灶方面优于传统影像学检查，其主要优势在于发现横膈外转移病灶（常见的如肝、肺）、腹膜小转移瘤、颈部及锁骨上区淋巴结转移，这与PET/CT 扫描范围广及卵巢癌转移的生物学特点联系紧密[15]。卵巢癌一旦出现腹膜种植或远处转移病灶即进入中晚期（III、IV期），预后欠佳，本研究结果表明PET/CT 对腹膜转移病灶及远处转移病灶检出的灵敏度及准确性较高，与病理结果具有较强的一致性，能为卵巢癌术前分期提供十分重要的依据。

由于卵巢癌部分患者初诊时已是晚期，经诊断评估后可能需先应用新辅助化疗减瘤后再行手术，化疗后部分病灶缩小，术前分期可能被低估。本试验为提高研究的准确性，剔除了术前已行治疗的病例，样本量不够充足，今后本研究将扩大样本量进一步展开深入分析。

综上所述,18F-FDG PET/CT 在卵巢肿瘤定性诊断方面有重要作用, 并对其他器官或组织的远处转移情况评估效果较好，有助于卵巢癌全面而准确的术前分期，对卵巢癌的诊疗具有指导意义。