阶段性认知干预对保护性医疗肺癌病人C型行为模式的干预研究

苏 丹，吴显宁

WHO在《2018年全球癌症报告》中指出，对于整体人群来讲，肺癌是最常见的癌症类型(占总体的11.6%)，也是癌症死亡的主要原因(占癌症总死亡数的18.4%)。保护性医疗是指在医疗过程中的某些特定情况下，医务人员和病人家属对病人实施的“隐瞒”病情真相、治疗手段、治疗风险等相关医疗信息，以避免对病人造成不良后果或对治疗效果产生不利影响的医疗行为[1]。在我国由于肺癌的晚期发现、死亡率高、5年生存率低等原因，家属担心病人承受不住打击，而常常选择隐瞒病人，前期研究[2]结果证实了这一点：97例肺癌围手术期病人，对自己所得疾病病情完全了解的仅占6.2%。

现代医学中手术依旧是治疗肺癌的主要手段，手术作为一个重大的负性生活事件，可引起病人严重的心理应激反应，动物实验[3]已经证明，心理应激与肿瘤的生长有相关性。机体在受到应激源刺激时会出现以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多的一系列神经内分泌反应。皮质醇水平持续升高可致负氮平衡，使病人衰弱，还可致人体免疫力下降，增加术后的感染概率[4]。因此，如何对围手术期病人的血清皮质醇水平进行调节就显得尤为重要。很多照顾者基于担心病情泄露拒绝研究者对病人的应激反应进行直接认知评估及干预，因此，对肺癌围手术期病人的血清皮质醇水平进行干预，要把着眼点放在应激反应中介机制上，C 型行为就是一个重要的中介变量[5]。前期研究发现围手术期肺癌病人血清皮质醇与C型行为之间存在相关。因此，我们可以通过改善病人C型行为特征，降低围手术期病人的血清皮质醇水平，以达到改善保护性医疗肺癌病人的治疗和护理效果的目的[6]。本研究选取120例处于保护性医疗的肺癌围手术期病人进行阶段性认知干预效果分析，现将结果作一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究取得受试对象或其监护人的书面知情同意，研究程序和内容符合安徽医科大学生物医学伦理委员会所制定的伦理学标准，获得了该委员会的批准(编号：20180067)。最终选取2018年6-12月中国科学技术大学附属第一医院普胸外科新入院的住院肺癌病人135例及48位家庭照顾者为研究对象。随机分为干预组(病人+照顾者组；病人组)和对照组，最后有效病例干预组(病人+照顾者组)肺癌病人及其照顾者各40例；干预组(病人组)40例；对照组最后有效病例40例，总有效率为87.4%，病例流失15例，主要原因为：未手术(11例)，中途退出(2例)，自动出院(2例)。研究对象的纳入标准为：处于保护性医疗；临床医生根据肺癌指南确定能做手术的病人；即将或准备实施肺癌根治术；能理解调查内容并自愿合作。排除标准：临床医生评估不符合手术指征；精神病史或严重认知功能障碍。

1.2 阶段性认知干预方案

1.2.1 干预手册编制 针对肺癌围手术期各个阶段的特点，根据确定的病人及家庭照顾者各阶段(入院24 h、术前1 d、术后第1天、术后第3天、出院前24 h)的主要非理性认知，依照实际非理性认知选择适宜的认知治疗方法(识别负性自动想法、识别认知错误、真实性检验、去注意、监察苦闷或焦虑水平、苏格拉底式对话等)[7-8]，编写《保护性医疗肺癌围手术期患者阶段性认知干预手册》《家庭照顾者阶段性认知干预手册》；手册中详细书写操作流程及注意事项，并附实际案例治疗流程举例。研究组成员、心理专家、医生、护士、病人、家庭照顾者共同评议、修改，经预实验后定稿，正式应用于干预。

1.2.2 具体干预模式 (1)：赢得研究对象的信任,建立良好的关系。(2)：评估研究对象围手术期各阶段(入院24 h、术前1 d、术后第1天、术后第3天、出院前24 h)的非理性认知。(3)：评估干预前肺癌病人的C型行为模式。(4)：针对入院24 h研究对象的非理性认知，选择识别负性自动想法等进行干预。(5)：针对手术前1 d研究对象的非理性认知，选择识别认知错误等进行干预。(6)：针对术后第1天研究对象的非理性认知，选择真实性检验等进行干预。(7)：针对术后第3天研究对象的非理性认知，选择去注意、苏格拉底式对话等进行干预。(8)：针对出院前24 h研究对象的非理性认知，选择监察苦闷或焦虑水平进行干预。(9)：再次评估病人的C型行为模式,以确定是否调整认知干预措施。(10)：回顾认知干预过程中取得的进步和成功，探讨潜在的问题，商讨解决办法，拟定应激改善的短期和长期目标。具体干预模式见表1。

表1 干预模式

1.3 观察指标 C型行为模式：由C型行为量表评分测定。由山东大学医学心理教研室编制，共有97个项目，包含焦虑(A)、抑郁(D)、愤怒(Ang)、愤怒内向(Exin)、愤怒外向(Exont)、理智(Rat)、控制(Cont)、乐观(Opt)和社会支持(Sup)9个维度。分4级计分方法：几乎没有(1分)，偶尔(2分)，常常(3分)，几乎总是(4分)。该量表具有良好的信度和效度[9]。

1.4 统计学方法 采用单因素方差、q检验和重复测量方差分析。

2 结果

2.1 3组病人入院时C型行为模式 入院时，干预前病人组、病人+照顾者组和对照组C型行为量表各分量表得分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 入院时3组病人C型行为模式比较分)

2.2 3组病人干预后C型行为模式9个维度得分组间比较 干预后，3组C型行为模式焦虑、抑郁、愤怒、乐观、社会支持5个维度的差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，愤怒向内、愤怒向外、理智、控制4个维度的差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。干预前后,3组C型行为模式9个维度差值的方差分析结果显示，干预后各组焦虑、抑郁、愤怒向内、愤怒向外4个维度得分下降程度：对照组<病人组<病人+照顾者组(P<0.05～P<0.01)；干预后各组乐观和社会支持2个维度得分上升程度：对照组<病人组<病人+照顾者组(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表3 干预后3组病人C型行为模式9个维度得分比较分)

表4 干预前后3组病人C型行为模式9个维度差值的得分比较分)

2.3 干预对改善3组病人C型行为模式倾向的影响 对干预前后3组病人的C型行为模式倾向9个维度进Kolmogorov-Smirnov Test正态性检验，结果显示各指标均符合正态分布。对3组干预前后的C型行为模式倾向9个维度采用两因素(干预与对照)两水平(干预前、干预后)的重复测量方差分析方法，运用时间因素、干预因素并结合交互效应轮廓图分析两者的交互效应，分析干预对C型行为模式倾向变化各维度的影响。结果表明，C型行为模式倾向变化的焦虑、抑郁、愤怒、愤怒向内、愤怒向外、理智、控制7个维度的干预主效应均无统计学意义(P>0.05)，乐观、社会支持2个维度的干预主效应具有统计学意义(P<0.01)；C型行为模式倾向9个维度的时间主效应均具有统计学意义(P<0.01)，除愤怒、理智、控制3个维度外，其他6个维度的时间因素与干预之间均存在交互作用(P<0.01)(见表5)。干预后，随时间的变化，病人组和病人+家属组乐观、社会支持得分升高幅度明显高于对照组(P<0.01)，焦虑、抑郁、愤怒向内、愤怒向外降低幅度明显高于对照组(P<0.01)(见图1～6)。

表5 时间和干预因素对3组病人C型行为模式倾向的效果分析

3 讨论

具有C型行为模式的病人长期压抑情绪，可逐渐造成神经、内分泌、免疫网络平衡破坏，引起机体内稳态失衡，从而诱发癌症[10]。癌症病人C型行为因素对免疫有不可低估的作用，是癌症易感性行为特征。C型行为可使丘脑下部生物胺减少，体内稳定调节减弱，细胞免疫功能和吞噬细胞功能减低，自然杀伤性细胞活性降低和淋巴细胞内DNA的修复抑制，并降低细胞和体液免疫功能，影响疾病的恢复。C型行为特征者患癌症的概率是一般人的3倍以上，而且也会导致其他疾病的发生[11]。C型行为在一定程度上使病人能够出现焦虑抑郁等心情[12]，尤其在围手术期病人的C型行为特征较为明显，再加上来自家庭的压力，从而使病人在手术期间产生不良心理，严重影响了治疗效果，因此，围手术期肺癌病人的C型行为模式需要得到关注并有效干预。

现阶段已经在临床上尝试应用的针对肺癌病人的心理干预方法异彩纷呈[13-14]，但是相关理论支持不充分，造成心理干预在护理实践中具有很大的随意性，缺乏系统、规范的操作模式，尤其是对保护性医疗下肺癌病人的应激反应干预研究较少。贝克(Beck)认为：当个体遇到紧张性应激事件时，之所以会产生不同的情绪和行为反应，与个体对事件的认识和评价即认知有关。认知疗法的理论基础是Beck提出的情绪障碍认知理论，即人的情感与行为主要是由其认知过程所决定。心理行为障碍的根源来自于异常或歪曲的认知即非理性认知，治疗者通过发现、挖掘这些非理性认知，并加以分析、辩论，而代之于理性的、现实的认知模式，就可以消除病人的痛苦，使其能更好地适应现实环境。因此，本研究选用阶段性认知干预来对病人的C型行为模式进行干预，干预方案制定时，既考虑到了病人围手术期不同节点(入院24 h、术前1 d、术后第1天、术后第3天、出院前24 h)的非理性认知特点，又依照实际非理性认知选择适宜的认知治疗方法，比如识别负性自动想法、识别认知错误、真实性检验、去注意、监察苦闷或焦虑水平、苏格拉底式对话等。本研究中，3组干预前C型行为模式9个维度差异均无统计学意义，而干预后C型行为模式焦虑、抑郁、愤怒、乐观、社会支持5个维度的差异均有统计学意义，正是说明了我们的围手术期认知干预模式对病人C型行为模式的改善是有效的。

同时，前期研究发现肺癌病人家庭照顾者应激反应同样十分明显，作为病人的直接照顾者，家庭照顾者的应激反应甚至会直接影响病人[15]，为了隐瞒病人病情，处于保护性医疗的家庭照顾者心理负担很重，再加上家庭照顾者在临床中又得不到足够的重视，因此，其对病人的负性影响正在逐渐加深。无论是为了家庭照顾者自身的健康，还是考虑到病人会受到的不良影响，我们都应该把注意力多分到家庭照顾者身上来，对其进行有效的干预。针对以上问题，我们尝试将病人及家庭照顾者共同进行阶段性认知干预，其干预效果跟我们预想相同，3组干预前后C型行为模式焦虑、抑郁、愤怒向内、愤怒向外4个维度得分下降程度，病人+照顾者组最大，其次是病人组，对照组最小，而乐观和社会支持2个维度得分上升程度结果也是如此。这个结果说明，阶段性认知干预对肺癌围手术期病人C型行为模式的改善是有效的，而家庭照顾者同步的阶段性认知干预效果则要更优于仅针对病人的阶段性认知干预，因此，我们鼓励以后临床上应将认知干预同步应用到家庭照顾者上。

综上所述，保护性医疗肺癌围手术期病人C型行为模式十分显著，阶段性认知干预对其C型行为模式的改善是有效的，而家庭照顾者同步的阶段性认知干预效果则要更优于仅针对病人的阶段性认知干预，因此，我们应该通过有理论支持的、家庭照顾者同步的、阶段性的认知干预模式，来对保护性医疗病人的C型行为模式进行干预，从而达到改善肺癌病人应激水平、提高病人治疗效果的目的。