血液病病人与重症监护病人血流感染细菌分布情况及炎症标志物对比分析

张全福,孙艳蕊,陈雅莹,王 松,赵 丹,魏殿军

重症监护病人因缺氧、昏迷、长期卧床、有创操作等原因易发生感染。一旦细菌突破黏膜及其他免疫系统屏障入血就会引起血流感染[1]。而血液病病人因其疾病本身特点和特殊针对性治疗，常有白细胞计数(WBC)降低或功能障碍，导致其免疫力低下易发生血流感染[2]。本研究旨在探讨重症监护病人和血液病病人在感染菌种类及耐药性方面的差异，并分析不同病人C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、WBC及中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)等炎症标志物水平的情况。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年6月河北燕达陆道培血液病医院收治的血液病病人共214例(急性淋巴细胞白血病占37.9%，急性粒细胞白血病占37.0%，再生障碍性贫血占12.2%，其他血液病占12.9%)，其中血培养鉴定阳性者169例，男74例，女95例，年龄(22.6±16.0)岁，作为血液病组(HDG)；血培养阴性者45例，男13例，女32例，年龄(19.3±15.5)岁，作为血液病对照组(HDCG)。选取同期同区域河北燕达医院非血液病住院重症监护病人共158例(病种以第一诊断为：脑梗死和/或脑出血占37.3%，急性心肌梗死和/或急性冠状动脉综合征占31.0%，肺部感染和/或呼吸衰竭占19.7%，肾功能衰竭和/或尿毒症占12.0%)，其中125例血培养阳性者，男69例，女56例，年龄(50.8±20.8)岁，作为非血液病重症监护组(NHICG)；选取同期普通病区住院病人(涉及内科、外科、妇科、儿科，均为非发热病人)血培养阴性者共33例，男18例，女15例，年龄(46.4±17.0)岁，作为阴性对照组(NCG)。再根据相应的血液病分型将血液病组中146例常见类型血液病者分为急性淋巴细胞白血病组(ALLG)68例、急性髓系白血病组(AMLG)60例及再生障碍性贫血组(AAG)18例。所有研究对象的选取均排除重复检测结果、合并细菌感染者且仅统计主要细菌感染结果以及未按抽血指证抽取的血培养结果及相应的炎症标志物结果，并经伦理委员会审核通过。

1.2 主要仪器及试剂 梅里埃ALERT 3D全自动血培养仪；梅里埃VITEK-2 COMPACT细菌培养鉴定分析仪；迈瑞BC-5180血细胞分析仪进行CRP和血常规检测；COBAS e411化学发光免疫分析仪行PCT检测。细菌检测均为生物梅里埃专用培养基、细菌培养鉴定卡、药敏卡；CRP、PCT、WBC及NLR测定采用相应的配套试剂。

1.3 方法 对怀疑存在血流感染的病人，成人采取双侧双瓶,儿童采取儿童瓶双侧单瓶，在发热≥38.0 ℃或<36 ℃、寒战初起、未使用抗生素前，无菌采集病人双侧肘正中静脉各8～10 mL(共4瓶)，儿童为各1～3 mL(共2瓶)，分别轻轻摇匀。于2 h内送至微生物室(不能及时送检可暂存于常温，但不能超过24 h)进行培养鉴定及药敏试验。5 d内观察结果，试验严格按仪器操作规程及试剂使用说明书以及《全国临床检验操作规程·第四版》完成；CRP、PCT、WBC及NLR指标检测均按相应的试剂使用说明书操作。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 HDG与NHICG血培养情况比较 HDG与NHICG细菌阳性率方面，前3位均为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及亚种、大肠埃希菌；2组检出菌均以革兰阴性菌(G-)为主，HDG为66.8%，NHICG为66.4%。NHICG检出的细菌种类较多，而HDG种类较为集中，但2组检出阳性率较高的细菌种类大致相同。细菌耐药率由高到低排序，HDG：凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及亚种、鲍曼不动杆菌及复合菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌；NHICG：鲍曼不动杆菌及复合菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、肠球菌属(D群)。其中在HDG中耐药的铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌，在NHICG中未发现耐药株(见表1)。

表1 HDG与NHICG血培养及药敏结果

2.2 3种主要血液病血培养情况比较 根据出院最终诊断将HDG中146例常见血液病类型分成3组即ALLG、AMLG、AAG，检出细菌阳性率和耐药率方面，3组由高到低排名较前的均为：凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及亚种、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌(见表2)。

表2 3种主要血液病血培养及药敏结果比较

2.3 HDG、HDCG、NHICG及NCG各组间炎症标志物水平的比较 HDG、HDCG、NHICG及NCG 4组NLR水平差异无统计学意义(P>0.05)，其他指标组间差异均具有统计学意义(P<0.01)。组间比较显示，PCT和CRP水平方面，HDG与NHICG组均高于HDCG、NCG组(P<0.05～P<0.01)；WBC、中性粒细胞和淋巴细胞方面，NHICG与NCG组均高于HDG、HDCG组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 血液病病人及普通重症病人血培养阳性组与阴性组炎症标志物水平的比较

2.4 3种主要血液病炎症标志物水平的比较 HDG中3种主要血液病亚组ALLG、AMLG及AAG的WBC、CRP、PCT等炎症标志物水平组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 3种主要血液病炎症标志物水平的比较

3 讨论

血液病病人骨髓无效造血或大剂量化疗等原因造成其免疫力低下或缺陷，病原体趁机由局部病灶入血而形成血流感染；重症监护病人由于自身基础疾病导致的休克、缺氧、昏迷，长期卧床而致的褥疮以及气管切开、导尿管、引流管等有创操作，其血流感染的危险也非常高。血培养是诊断血流感染的重要手段。

有研究[3]表明，在血液病病人血流感染的病原菌中，以G-多见，比例明显高于革兰阳性(G+)球菌。本研究显示，HDG检出G+球菌占比32.6%，G-占比66.8%，深部真菌占比0.6%；NHICG检出G+球菌占比31.2%，G-占比66.4%，深部真菌占比2.4%。2组对比显示：按检出菌阳性率对比，HDG前六位依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌，而NHICG前六位为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、D群链球菌、铜绿假单胞菌；从分离的耐药株看，HDG由多到少依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，总耐药率为50.9%；NHICG依次为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，其他检出菌中无耐药菌株，总耐药率为42.4%。从检出细菌的耐药率看，HDG依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及复合菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等，与常文娇等[4]报道一致；NHICG依次为鲍曼不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，种类相对集中，与陈中举等[5]报道相似。可见，无论从阳性率还是耐药率方面排在前面的基本相同，排在第一位的都是凝固酶阴性葡萄球菌，而金黄色葡萄球菌均不在前三位，说明在G+球菌方面，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌已成为血液病人及重症病人常见的致病菌及多重耐药菌，而金黄色葡萄球菌检出率、耐药株和耐药率较之以前非常低，与尹建国等[3]报道相似。可能是由于近年临床对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌足够重视、在用药方面加以注意等原因；在G-杆菌方面，无论是从检出率还是耐药率方面种类较为集中。而在三种主要血液病间无论从细菌检出阳性率和耐药率方面均无显著差异，其中检出率较高的均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。按耐药率比较从高到低依次为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐碳氢酶烯鲍曼不动杆菌、耐碳氢酶烯肠杆菌、耐碳氢酶烯铜绿假单胞菌，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌仅在急性髓系白血病组检出1例。说明3种常见血液病尽管致病机理不尽相同，但在发生血流感染时感染细菌种类及耐药类型大致相同。

血流感染最确切的证据是血培养检出致病菌，但因现有条件血培养结果需要2～7 d出具报告，而药敏试验需要的时间可能更长。在发生体内细菌和/或真菌感染时，机体相应的炎症指标也会发生一些改变。PCT是一种蛋白质，可反映全身炎症反应的活跃程度并作为一个急性参数来鉴别诊断细菌性和非细菌性感染，并随着感染的严重程度而增高；CRP是一种急性时相反应蛋白，其参与炎症发生发展的全过程；WBC等血常规指标包括NLR是比较重要的判断血流感染的指标，检测方法简便、快速、易操作，三项指标联合对早期快速诊断和监测血流感染有重要意义[6-7]。本研究显示：除了NLR外，HDG、HDCG、NHICG及NCG 4组间其他指标差异均有统计学意义(P<0.01)，说明PCT、CRP、WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数在辅助诊断血流感染方面有一定意义；同时，尽管在发生血流感染时，造血系统会释放更多的白细胞(特别是中性粒细胞)用来抗感染，但因为血液病病人自身造血系统及放化疗影响，其释放的外周血细胞成分较非血液病病人已然明显偏高或偏低，不利于及时鉴别诊断血流感染。另外因为血液病病人无效造血，血细胞计数仪不能完全准确对细胞成分进行分类，以白细胞及分类来判定血流感染易造成误诊。然而PCT和CRP在发热寒战时变化就已明显[8]，伴随血培养阳性比对照组有较大幅度增高，而且其产生来源各不相同，因此血液病病人的炎性标志物结果可和普通ICU一样对辅助诊断血流感染有重要意义，与臧凤等研究[9-10]报道一致。本研究显示，NLR在4组间比较差异无统计学意义，但是在HDG与NHICG间差异有统计学意义(P<0.01),与李超等[11]报道有差异，可能是因为研究对象的选取不同而致。但是这也提示在血液病病人发展为重症病人过程中NLR有一定的鉴别意义。CORRA等[12]认为，血液病病人入住重症监护病房，器官损害可能是造成白血病病人的死亡一个重要原因。而器官损害也正是造成细菌进入血流的重要途径。血液病病人发展为重症病人，其血流感染的概率会更高，而发热可能是唯一体征[13]。此时结合PCT、CRP、WBC、中性粒细胞计数、NLR等指标变化来配合血培养及药敏试验及时诊断菌血症、败血症和脓毒血症就显得极为重要。

无论是血液病病人还是重症监护病人，其抗生素的使用率都较高，这更容易造成多重耐药菌的产生，再加上此两类人群抵抗力低下，特别是血液病病人抵抗力相对更低，更容易造成血流感染。在封闭的住院环境中，如果做不到彻底的消毒，极易发生医院感染。据张琴等[14-15]报道，G+菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐药程度最高，其他几种G-杆菌也是近期医院感染常见的条件致病菌，除了真正的血流感染，也可能有污染造成的假阳性。判定其是致病菌还是污染菌应结合临床、流行病学及微生物学三方面的资料来分析[16]。而结合PCT、CRP、WBC等结果综合分析，可以有效加以鉴别。另外可以考虑在抽血时做一个穿刺部位的拭子培养做对照以区分是否污染菌。

血培养及药物敏感试验是血液病病人血流感染早期寻求病原菌并及时给予恰当的抗菌药物治疗的重要依据，结合 PCT、CRP、WBC、NLR是迅速预判、诊断及监测血流感染的重要手段。通过对这些指标的变化趋势分析，还可以对血流感染的治疗及预后提供参考。

综上所述，白血病病人与重症病人血流感染细菌无论是从检出率还是耐药率方面种类均较为集中；三种常见血液病血流感染细菌种类及耐药类型大致相同；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌已成为血液病人及重症病人常见的G+致病菌及多重耐药菌。炎性标志物对于血液病病人和普通重症病人血流感染一样有指导意义；结合PCT、CRP、WBC等炎症标志物对迅速有效鉴别是否为血流感染并甄别污染菌以及血液病病人发展为重症病人的预后监测有一定意义。