儿童肺移植术后ICU护理的研究

王 琼，黄琴红，高 飞

（南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 无锡 214000）

肺移植是提高终末期呼吸衰竭患者生存率的唯一方法[1-2]。随着肺移植技术的推广和提高，更规范的免疫抑制方案、更优的供肺保护方法逐渐被提出，儿童肺移植手术在我国也逐步得到开展，但总体数量仍偏少[3]，因此相关患儿术后护理经验也极其有限。我院作为中国最大的肺移植医疗机构，在2020 年1 月至2020 年11 月期间，共开展肺移植手术118 例，其中儿童肺移植手术3 例。肺移植术后患儿在ICU 治疗期间的护理难度较高，本文将3 例儿童肺移植患者护理和观察情况汇总如下。

1 一般资料

2020 年1 月至2020 年11 月本院完成肺移植手术118 例，其中3 例为儿童肺移植患者，包括男孩1例，女孩2 例，年龄分别为2 岁2 月、10 岁6 月、5岁5 月。3 例儿童肺移植患者中，病例1 行横断胸骨双肺移植术，右肺冷缺血时间为5 小时30 分钟，左肺冷缺血时间为7 小时20 分钟，术中失血200 mL，输血550 mL。总住院时间为7 个月，其中术前已住院5 个月。其术前气管切开时间较长，因此虽然可脱呼吸机，但暂时无法拔除气切套管，术后2 个月带管出院，经积极康复出院后1 个月已拔除气切套管。病例2 行横断胸骨双肺移植术，右肺冷缺血时间为8 小时34 分钟，左肺冷缺血时间为9 小时30 分钟，术中失血800 mL，输血700 mL。患儿年龄较长，术前情况较好，故总住院时间仅为17 天，随即顺利康复出院，出院后随访患儿恢复良好。病例3 行ECMO 辅助下横断胸骨双肺移植术，右肺冷缺血时间为7 小时45 分钟，左肺冷缺血时间为9 小时30 分钟，术中失血800 mL，输血700 mL。患儿目前总住院时间为3 个月，术前、术后均存在严重的呼吸性酸中毒，术后尝试脱机拔管，因二氧化碳潴留再次行气管插管、机械通气，考虑短期内难以脱机拔管，故行气管切开术，目前间断脱机锻炼中，已转回普通病房，继续积极康复治疗。3 例肺移植患儿具体资料见表1。

表1 一般资料情况

2 综合护理

2.1 保护性隔离

肺移植术后患儿需行免疫抑制治疗，免疫功能往往比较低下，需做好预防性保护隔离措施。我院胸科ICU 均为独立的单间隔离病房，所有医生、护士、护工等人员进入房间前需做好手卫生，戴好帽子和口罩，接触患儿前穿保护性隔离衣。房间内物品表面、地面和墙面每天采用1000 mg/L 含氯消毒剂拖擦，每周协助本院院感处做好院感监测[4]。每班尽可能固定安排单独的医生、护士管理患儿，避免病人之间的交叉感染。

2.2 持续密切监护

肺移植患儿术后24 小时的血流动力学、氧合情况往往波动较大，因此，持续密切的监护尤为重要[5-6]。由于肺移植术后患儿大多存在原发性移植物失功（PGD），因此在肺移植术后管理中一定要加强液体管理。由于此类患者需限制液体，同时需利尿减轻肺水肿，其往往液体较欠，通常存在容量不足。因此，术后往往需要使用去甲肾上腺素微泵维持血压稳定，护理过程中需要及时根据患儿的血压情况调整用量。本文3 例患儿由于年龄较小，术后均存在心率偏快的情况，心电图检查均提示窦性心动过速。其中病例2 主要为麻醉苏醒后不耐管，在拔除气管插管后心率恢复正常。病例1 和病例3 心率快的原因为高热，两例患儿均为术前长期留置PICC 导管，术后考虑导管感染可能性较大，均予抽送血培养后拔除PICC 导管，导管拔除后患儿体温逐步下降至正常，随着体温好转，患儿心率情况逐步改善。

2.3 气道护理

肺移植术后患儿需加强气道管理[7]，患儿人工气道尽量选择带声门下吸引的气管插管或气切套管。在进行常规的经口气管插管或气切套管吸痰时，要注意清理套囊附近的分泌物，以减少返流误吸，同时注意清理口腔内的分泌物。肺移植术后患者常规需反复进行纤支镜检查和灌洗[8]。在护理过程中，首先要积极完善纤支镜操作所需要的所有用品，操作时患儿取平卧位，呼吸机设置为纯氧、呼气末正压（PEEP）设置为0，适当运用小剂量镇静药，做好肢体约束固定，以避免患儿躁动干扰操作，甚至意外拔管。在医生进行检查、治疗操作的过程中，除了积极做好配合工作，还要重点关注患儿生命体征的变化，包括心率、血压、血氧饱和度的波动情况，一旦出现突发情况，立即停止操作，积极配合医生完成急救工作。

2.4 导管护理

肺移植术后患儿手术复杂，术后早期病情变化快，故术后需留置较多有创导管监测患儿相关血流动力学指标[9]。3 例肺移植患儿均接受横断胸骨双肺移植术，其中仅1 例为术中使用中心插管VA-ECMO 辅助，双肺移植结束后予撤出，术后未将ECMO 带入ICU ；其余2 例则未应用ECMO 辅助。与成人肺移植不同的是，成人肺移植往往需要携带ECMO 入ICU 继续行心肺支持[10]，无形中会增加术后管道护理的难度。病例1患儿术前即气管切开状态，故术后继续气管切开行呼吸机辅助通气；而病例2、3 患儿入ICU 时为经口气管插管行呼吸机辅助通气，其中病例2 患儿术后恢复较好，顺利脱机拔管，病例3 患儿则脱机困难，脱机拔管失败后行气管切开。3 例患儿术后均留置脉搏指示连续心排出量（PICCO）导管监测心排出量、外周血管阻力、肺水指数等血流动力学指标，左右胸腔各留置胸腔引流管1 根，同时留置深静脉置管、桡动脉置管、导尿管和鼻胃管各1 根。护理人员在上述导管的ICU 术后护理过程中，均严格按照院感要求的标准操作规程（SOP）进行护理操作，与医生配合及时评估各导管保留的必要性，无需留置的导管尽早拔除，以减少相关导管感染的可能性。最终，病例1 患儿术后3 个月实现完全封堵气切套管，病例2 患儿术后第1 天即实现经口气管插管拔除、脱机，病例3 患儿目前术后2 个月，间断脱机锻炼中，脱机时间逐日延长，未封堵气切套管。

2.5 脱机后序贯护理

肺移植术后患者往往存在PGD，因此肺功能完全恢复需要一定的时间。因此，绝大部分肺移植术后患者脱机拔管后往往需要序贯使用无创吸氧装置，包括经鼻高流量吸氧装置、无创呼吸机等。病例2 患儿术后恢复较快，术后顺利脱机拔管后，序贯使用经鼻高流量吸氧装置，设置合适的湿化温度（31 ～37℃）、吸氧浓度（35% ～60%）以及气体流速（30 ～60 L/min），使患儿能够安全、舒适地配合治护。病例1和病例3 患儿术后脱机困难，故均进行了气管切开术，术后进行脱机锻炼。因此，护理上主要关注气切套管的妥善固定，以防止气切套管的意外脱出。同时，在患儿脱机锻炼期间，除了加强吸痰外，还要做好脱机期间的气道湿化，主要采用加温加湿的文丘里吸氧装置（温度设置在37 ～38℃，湿化效果根据痰液性状调整），以防止痰液过干，造成痰液堵塞气切套管，影响患儿安全。

2.6 快速康复锻炼

虚弱目前被认为是一种临床综合征，其特征是跨多个生理系统的储备减少[11-12]。虚弱综合征可以预测许多医学或外科人群短期和长期病死率[13-14]。而需要肺移植的晚期肺病患者绝大部分都存在虚弱的情况。因此，不论患者是术前还是术后存在虚弱的情况，我们均需要积极干预，以改善其虚弱的情况，促进其术后的康复。快速康复锻炼是目前改善虚弱综合征最有效和核心的方法，包括了运动、营养和心理护理[15-16]。也有越来越多的研究表明康复计划的实施能够改善移植患者的虚弱，并可能进一步改善移植后的结果[17]。同时，最近关于移植后虚弱综合征的专家共识声明也认为运动和营养干预是肺移植中虚弱管理未来重要的研究领域[18]。

在本文的3 例患儿的护理中，首先我们进行了相关的评估，包括虚弱评估（使用弗里德虚弱量表）[19]、认知和抑郁评估（使用蒙特利尔认知评估调查表）[20]、手握力以及疾病严重程度评估（使用APACHE Ⅱ评分）等，发现3 例患儿均存在不同程度的虚弱。因此，我们在3 例患儿术后入住ICU 期间积极地协助其进行快速康复锻炼。在患儿胃肠道功能允许、循环相对稳定的情况下，我们尽早开放鼻饲肠内营养支持。在病例2 脱机拔管后、病例1 和病例3 气管切开后，我们在其病情允许的情况下，尽早协助其进行自主进食锻炼。病例2 患儿属于年龄较大儿，基本可以配合我们的术后治疗。因此，术后入ICU 后未予镇静治疗，待患儿完全清醒、评估呼吸情况后，顺利脱机拔管，拔管后积极鼓励患儿进行自主肢体康复锻炼、下床活动，加强与其沟通，对其进行心理疏导。该患儿配合度高，恢复快。病例1 和病例3 属于低龄幼儿，配合度差、存在脱机困难的情况，术后入ICU 后均予瑞芬太尼、咪达唑仑镇痛镇静治疗，尽量避免选择丙泊酚，以尽量减少对患儿发育的影响。同时在患儿呼吸、循环稳定后逐步减停镇痛镇静药物的使用。在心理护理方面，选择相对固定的护士管理患儿，增加与患儿的亲近度，尽最大可能让患儿配合治疗。必要时间段将其父母带入床边，对患儿进行安慰、引导，最终两位患儿均顺利转出ICU。其中病例1 已经完全封堵气切套管出院，病例3 则间断脱机锻炼中，目前脱机时间逐步延长，封管出院指日可待。

3 小结

儿童手术的术后管理本身就具有其特殊性，而儿童肺移植手术更是复杂、创伤大、并发症相对多，并且儿童本身的身心承受能力低，更是加大了术后管理的难度。通过分析3 例儿童肺移植患者的脱机时间、ICU 住院时间、总住院时间，不难发现年龄较大儿童术后恢复相对较快，而低龄幼儿的术后恢复时间长、护理难度大。对于这部分移植术后病人，护理人员更需要在保护性隔离、持续密切监护、气道护理、导管护理、脱机后序贯护理和快速康复锻炼等方面加大护理力度和增加关注，从而提高患儿术后护理的质量，为患儿尽早康复提供充足的保障。