甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法在腔镜甲状腺癌全切术患者中的应用研究

林奕星，孙明珠，范婷婷

1.三明市第二医院普外一区，福建三明 366000；2.三明市第二医院儿科，福建三明 366000；3.三明市第二医院病案室，福建三明 366000

甲状腺癌（thyroid cancer, TC）是内分泌系统最为常见的恶性肿瘤，其发病率约占全身恶性肿瘤的1%，任何年龄者均可发病，其中女性发病率高于男性[1]。目前，TC主要以手术治疗为主，术后辅以内分泌治疗，必要时可行化疗与放疗等综合治疗[2]。近年来，随着微创技术的完善与发展，腔镜TC手术也在临床得到了广泛开展。腔镜TC手术包括甲状腺本身手术，以及周围淋巴结清扫，但无论任何病理类型只要具备手术指征，均应尽可能地给予手术切除治疗。然而，部分临床发现，常规手术切除甲状腺腺体时易损伤周围神经、组织与血管等部位，从而引起甲状旁腺功能低下与喉返神经损伤等问题[3]。有学者采用被膜解剖技术替代常规集束状结扎，取得了满意的效果[4]。同时，经喉返神经入喉部位相对固定，位置表浅，采用环状软骨与环甲腺解剖标志易探查到喉返神经，降低损伤概率[5]。鉴于此，本研究选择2018年1月—2020年8月期间于三明市第二医院行腔镜TC全切术的33例患者，对其应用了甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法，并与另32例常规甲状腺全切术的患者情况进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院行腔镜TC全切术的患者65例，按照随机数表法分为两组，研究组33例，对照组32例。对照组中男4例，女28例；年龄22～72岁，平均（45.84±11.38）岁；病理类型均为乳头状癌；原发肿瘤-局部淋巴结-远处转移（TNM）临床分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。研究组中男6例，女27例；年龄17～64岁，平均（45.13±10.64）岁；病理类型均为乳头状癌；TNM临床分期为Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。本次研究方案已取得了医院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[6]中对于分化型TC的诊断标准，并具有TC全切术指征；6个月内未接受过其他手术治疗；本次研究已向患者与其家属进行充分的告知知情，已签署同意书。

排除标准：术前钙离子指标或甲状腺功能异常者；合并颈部肿块、甲状腺炎者；咽喉部功能异常者；有颈部手术史者；病灶侵犯喉返神经者；肝肾功能不全者；严重心脑血管疾病者；其他恶性肿瘤者；凝血功能异常者；患有精神疾病者。

1.3 方法

两组患者均在气管插管全麻下开展腔镜甲状腺全切术，患者取平卧体位，稍抬高肩背部，双腿分开，手术医师站于患者腿间。通过胸壁径路3孔法实施手术，选择甲状腺与左右乳头连线作为左右侧切口，乳沟处作中间切口，以钝头分离棒分离切口，直至颈部皮下间隙，开放3条通道。完成后置入腔镜，并注入CO2气体，控制压力在6～8 mmHg，之后于左右侧胸壁切口置入Trocar。对照组采取常规术式，即超声刀凝闭切断与结扎血管主干，以及甲状腺下动脉暴露喉返神经，切除腺叶，真假被膜纯性分离，双侧腺叶暴露后，根据喉返神经与甲状腺下动脉的关系探查并暴露喉返神经，以下极远离腺体主干、上极贴近腺体的原则将甲状腺上下极血管切断并结扎，识别甲状旁腺后对包膜组织给予集束切断与结扎，患侧腺叶切除。术中采用快速病理检查，确定峡部与侧腺叶切除方式，清扫患侧淋巴脂肪组织。研究组采用甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法切除甲状腺腺叶，即锐性分离甲状腺真假被膜，暴露出双侧腺叶，之后行甲状腺上极解剖，将环甲间隙分离，识别甲状腺上动脉前后支，以及伴行静脉，贴紧真被膜下切断并结扎甲状腺末分支，甲状旁腺保留，由外至内展平腺体，观察喉返神经部位并将其暴露在环状软骨角下0.5～1 cm，探查并分离甲状旁腺，贴紧真被膜下将甲状腺下极动静脉分支切断与结扎，最后依次将Berry韧带、腺叶切断。术中采用快速病理检查，确定峡部与侧腺叶切除方式，清扫患侧淋巴脂肪组织。两组手术操作均由同一名医师完成，患者术后均常规引流1～3 d。

1.4 观察指标

针对两组以下指标进行观察与对比。①术中情况。包括手术时间、术中失血量、淋巴结清除数目。②术前与术后7 d时的血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）与钙离子（Ca2+）水平。在不同检测时间点采集患者空腹状态下静脉血3～5 mL，以3 000 r/min的速度离心，血清分离后以全自动化学发光免疫分析仪检测PTH与Ca2+，具体操作根据设备与试剂说明书执行，PTH正常范围为15～65 mg/mL，Ca2+为2.1～2.9 mmol/L。③甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的发生情况。甲状旁腺损伤指血PTH低于正常值，即PTH<15 mg/mL，其中术后≤6个月恢复为暂时性损伤，>6个月仍未恢复为永久性损伤。喉返神经损伤表现为声音嘶哑，经喉镜检查显示声带活动受限，其中术后≤6个月恢复为暂时性损伤，>6个月仍未恢复为永久性损伤。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2或Fisher精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况对比

两组术中手术时间、失血量与淋巴结清除数目对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况对比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients (±s)

表1 两组患者术中情况对比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients (±s)

组别研究组（n=33）对照组（n=32）t值P值手术时间（min）69.52±5.45 70.45±6.02 0.653 0.516术中失血量（mL）7.02±1.56 7.08±2.00 0.135 0.893淋巴结清除数目（个）4.90±0.48 4.88±0.50 0.165 0.870

2.2 术前与术后7 d时两组患者血清PTH与Ca2+水平对比

术前，两组血清PTH与Ca2+水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d时，研究组PTH与Ca2+水平均较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 术前与术后7 d时两组患者血清PTH与Ca2+水平对比[(±s)，pg/mL]Table 2 Comparison of serum PTH and Ca2+ levels between the two groups before operation and 7 days after operation[(±s)，pg/mL]

表2 术前与术后7 d时两组患者血清PTH与Ca2+水平对比[(±s)，pg/mL]Table 2 Comparison of serum PTH and Ca2+ levels between the two groups before operation and 7 days after operation[(±s)，pg/mL]

组别研究组（n=33）对照组（n=32）t值P值PTH术前50.42±4.65 49.65±5.03 0.641 0.524术后7 d 26.52±5.00 15.85±3.45 9.984<0.001 Ca2+术前2.26±0.22 2.25±0.24 0.175 0.862术后7 d 2.16±0.40 1.83±0.35 3.535 0.001

2.3 两组患者甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的发生情况对比

研究组暂时性甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），两组永久性甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的发生情况对比[n(%)]Table 3 Comparison of parathyroid injury and recurrent laryngeal nerve injury between the two groups of patients [n(%)]

3 讨论

TC在临床中十分常见，其发病原因复杂，通常与放射线照射、性激素水平、碘摄入量、遗传等因素有关，且部分良性甲状腺疾病也会引起本病，例如甲状腺增生、甲状腺肿、甲状腺腺瘤等[7]。除了髓样癌外，多数TC起源于滤泡上皮细胞，临床中乳头状癌最为常见，具有恶性度低、预后良好等特点[8]。目前，手术是治疗TC的首选技术，随着微创技术的发展，腔镜TC全切术也在临床得到了广泛应用，其对甲状腺肿瘤病灶清除率较高，治愈效果理想，并具有创伤小、出血少、美观度佳、利于患者恢复等优势[9]。然而，常规手术操作中易损伤患者甲状旁腺功能与喉返神经，不利于预后恢复[10]。目前，如何通过可靠且安全的技术降低手术对于甲状腺局部组织的损伤已成为临床学者研究的重点。

甲状旁腺属于内分泌腺，其通过分泌甲状旁腺素对机体的钙代谢进行调节，维持磷与钙水平的平衡。甲状旁腺主要由甲状腺上下动脉分支进行供血，其损伤除了与误切有关，还与术中血管结扎致使血液截断关系密切[11]。常规手术切除腺叶时为了预防喉上与喉返神经损伤，往往切断主干，对甲状腺上下极血管进行结扎，极大程度上干扰了甲状旁腺血供，甚至引起甲状旁腺组织缺氧缺血性坏死，继而造成术后低钙血症[12]。甲状腺被膜解剖术中贴紧腺体切断真被膜，并对甲状腺血管终末分支给予结扎，保留甲状旁腺与其血流灌注，最大程度上保障了甲状旁腺功能[13]。部分研究证实，TC手术中充分暴露喉返神经可以减少其损伤[14-15]。现阶段，环状软骨、甲状腺下动脉，以及喉返神经三角是暴露喉返神经的重要解剖标志。由于喉返神经与甲状腺下动脉非固定关系，致使常规手术操作暴露喉返神经存在一定的困难，甚至探查不到喉返神经。同时，甲状腺下极存在丰富的静脉血管网络，且组织脆性较高，术中分离操作易导致喉返神经损伤。此外，结扎甲状腺上下极血管与切断主干等操作也能够干扰喉返神经血供，引起营养障碍或神经水肿等问题[16]。喉返神经入喉部位较为固定，位于环状软骨角下方浅表处，采用环状软骨与环甲隙解剖法更易探查到喉返神经，避免血供受损与纯性分离所致的喉返神经损伤。刘琪等[17]对45例TC手术患者的术中操作进行了甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法，本组手术时间（70.4±7.3）min、淋巴结清除数目（3.0±0.4）个与常规手术组（68.4±8.5）min、（3.1±1.5）个对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本文结果与刘琪结果相符，研究组手术时间（69.52±5.45）min、术中失血量（7.02±1.56）mL、淋巴 结 清 除 数 目（4.90±0.48）个 与 对 照 组（70.45±6.02）min、（7.08±2.00）mL、（4.88±0.50）个对比，差异无统计学意义（P>0.05）。可见相较于常规手术方法，甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法并不会干扰手术时间、出血量与淋巴结清除数目，安全性较佳。吴岷翰等[18]对27例TC根除术患者应用了甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法，结果发现本组术后PTH（19.76±2.31）pg/mL、Ca2+水平（2.11±0.26）pg/mL高于另25例对照组患者（12.03±1.43）pg/mL、（2.04±0.25）pg/mL，暂时性甲状旁腺损伤、喉返神经损伤发生率0.0%、3.7%低于对照组28.0%、28.0%（P<0.05）。本文研究中，术后7d时研究组PTH（26.52±5.00）pg/mL、Ca2+水平（2.16±0.40）pg/mL显著高于对照组（15.85±3.45）pg/mL、（1.83±0.35）pg/mL（P<0.05），暂时性甲状旁腺损伤、喉返神经损伤的发生率为0.00%、3.13%较对照组的18.75%、25.00%低（P<0.05），两组永久性损伤发生率差异无统计学意义（P>0.05）。说明甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法可以较好的保留甲状旁腺，暴露出喉返神经，进一步减少甲状旁腺与喉返神经损伤，改善术后PTH与Ca2+指标。

综上所述，甲状腺被膜解剖结合环甲隙显露喉返神经法在TC全切术中具有显著的应用效果，能够有效抑制PTH与Ca2+波动，降低甲状旁腺损伤与喉返神经损伤概率，具有临床推广价值。