易水“流芳”,汇“溪”成“江”——小议易水学派学术研究

刘亚娴

(河北医科大学第四医院中医科，河北 石家庄 050000)

易水学派学术研究和其它中医理论研究一样，可以说有二个层面，一为学术之传承，优者“流芳”，一为溯源之扩容、创新，可喻之为“开渠”。易水学派的学术研究从第一个层面看，可谓“易水”流芳了，从第二个层面看研究之空间还很大，目前应作为重点，其关键在于“开渠”而“注水”以汇“溪”成“江”。

扩容、创新 易水学派的佼佼者均有所建树，分析之可以说开了一些“渠”。

兹以李东垣为例结合笔者体会议之，意在展示研究方法。

李东垣师张元素而“尽得其传”，“名声出于元素之上”原因在于为学术的扩容创新开了“渠”。

以组方言之。

1 枳术丸

1.1 源流

一般认为张元素变通张仲景枳术汤而成，其实元素之前对枳术汤的变通方已有之，《局方》载[淳佑新添方]枳实理中圆由枳实麸炒一两，白术、人参去芦、甘草炙、白茯苓去皮、干姜炮各二两组成，已含枳术丸了，但从理论上明确言之者，还是张元素。

东垣承元素之学更有所悟，其云“易水张先生尝戒不可用峻利食药……”并云“当是之时，未悟用荷叶烧饭为丸之理，老年味之始得，可谓神奇矣。”

1.2 开渠

创立了橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香干姜枳术丸、木香人参干姜枳术丸、曲蘗枳术丸、三黄枳术丸(和中丸、除湿益气丸、白术丸、草豆蔻丸、枳实导滞丸及一些治痞满方等亦有枳术丸之痕迹)，可以说形成了枳术丸系列方，有些已脱开了元素枳术丸主治的框架，张景岳曾论洁古枳术丸“此寓攻于守之剂，脾气不清而滞胜者宜之，脾气已虚非所宜”，所言有偏，而东垣之枳术系列方中倒有与景岳所言相合者，顺东垣之渠道，分析后世一些方剂，应该认为是有其影响，如《松崖医径》之木香导滞丸等。

笔者亦为枳术丸方开了渠道，以柴胡、白芍、枳实、白术、甘草组方柴芍枳术汤，组方源于：⑴以柴芍调“木”，枳术调“土”，以达土木兼调。⑵源于对枳术汤、丸的应用，枳术汤所治“心下坚，大如盘，边如旋盘”不排除癥积，而枳实之功“故张仲景……皆取其疏通决泄，破坚实之义”(《本草衍义》)，《用药心法》则云“枳实，洁古用去脾经积血”，《药品化义》云“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。……为血分中之气药，惟此称最。”枳实的这种作用，正利于破坚积而消癓(肿瘤也是一种癓积)，若与健脾益气之品相合则抑其破气之弊。张路玉指出“枳术二味开其痰结，健其脾胃，而阳分之邪解之自易耳。人但知枳实太过而用白术和之，不知痰饮所积，皆由脾不健运之故，苟非白术之豁痰利水，则徒用枳实无益耳。”以枳术相伍据证调整二药用量之比用于某些消化系(包括肝脾)肿瘤取得了较好疗效。⑶源于对四逆散的应用，汪苓友曰：“此方虽云治少阴，实阳明少阳药也。”陈修园曰：“少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方。少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。”由此可见该方可用于脾胃病及少阴厥阴病证[1]。⑷对枳实“胃家之宣品”“宣通胃络”(张令韵)的运用体会，以四逆散化裁治疗胃扭转医案取得较好疗效，而四逆散加味方中腹痛加芍药又为“附子配芍药”开痹止痛开了新渠道[2]。⑸该组方含《金匮要略》枳实芍药散，其治产后腹痛，烦满不得卧。《金鉴》云：乃“气结血凝而痛”，其并主痛脓。⑹源于对肠癌的中西医结合治疗体会：肠癌术后里急后重，便频不爽，大便溏薄是常见的症状，按中医理论，理气则后重自除，对于肠癌术后的里急后重，如何理气？笔者以为行气导滞是理气、益气升提亦可认为是理气，临床可据证或以理气行滞为主(常以四逆散加味)，或以益气升提为主(常以补中益气汤化裁)，或二者合用之，此又为常法中之变法[5]，而便溏自应健脾为先，正枳术丸中重用白术佐以枳实之意。医案：以此化裁治直肠癌术后盆腔积液双肾盂及输尿管上段积液取得显效。⑺柴芍枳术方中柴芍、枳术、枳芍、芍甘几个药对方中含方伸缩用之空间较大。

1.3 汇“溪”成“江”

枳术丸系列方的理论及临床研究。

2 生脉散

2.1 源流

全国中医学院教材《方剂学》言：该方出自东垣《内外伤辨惑论》，实则张元素《医学启源》即有此方，且遵孙思邈之说，如：“孙真人曰：五月常服五味子以补五脏之气，元素云：生脉散治肺中伏火，肺气欲绝，补肺中元气不足。

2.2 开渠

东垣进一步指出该方补天真元气。

在清暑益气汤、参术调中汤、门冬清肺饮中均有生脉散，又为此方的应用开了新渠，后世医家评此方“一补一清一敛，养气之道备矣”，将补肺气不足，进行了扩容，且被医界(包括近世)所习用，不过如张景岳指出：“故俗医之治脉脱者每多用此，是岂知脉脱由阳气，岂麦冬五味之所宜乎？见亦浅矣”是有道理的。

2.3 汇“溪”成“江”

生脉散系列方的研用。

3 补中益气汤

3.1 源流

该方可以说是东垣最具代表性的方剂，《内外伤辨惑论》《脾胃论》《医学发明》均载有此方，关于该方补脾胃，升阳、泻阴火及甘温除热等，医界已多有论述。

3.2 开渠

首先补中益气汤的加减用药在东垣所创方中可以说是最多的，也可认为有些变通方(如调中益气汤)，思考之，这些加减用药及变通方都开了些新的渠道。另外，东垣之学及补中益气汤对其后医家有较多影响，其弟子王好古、罗天益承其学且某些方面开了学术渠道[6]，薛己学宗张元素,对李杲注重脾胃用药多有体会，其医案中运用补中益气汤者颇多，且一些方面又开了新渠，值得系统研究。与东垣并为金元四大家之一的朱丹溪亦赞东垣之学，云“……明著性味，东垣之书也，详于内伤医之为书，至是始备；医之为道，至是始明……”(《格致余论》序，其著作中亦多有引用东垣之论及处方者)，再如，李士材《里中医案》有较多(160多医案中有20余例是用补中益气汤化裁者，)涉及淋漓大痛、腹痛有积、蒸热干咳骨立、吐血肠风下血、发热头痛、中风、类中风、昏倦不食、两足酸软、腹痛白浊、滑精、汗出错乱、吐痰泄泻、妊娠泄泻、肢体肿重、小便癃闭……等多种病证，可以说从治疗上思考，会有许多新渠道，而有的病例，补中益气汤合六味地黄、十全大补、八味丸并用，且有的病例用人参至三两，亦有倍用升柴者，均有开渠之意义。

《里中医案》序云：“用古方治今病，譬犹拆旧料改新房，不再经匠氏之手，其可用乎？”

《删补颐生微论》言：“夫医之难，非处常之难，处变之难也。毫厘疑似之间，判若千里之隔，苟无确然之见而拘于常，其不夭人之年者鲜矣”“匠心之手”“不拘于常”正是“开渠”之所需也。

历代医家多有择东垣学说之善及运用补中益气汤者，如对虚损痨瘵《慎柔五书》著有专论，其中亦多有东垣学说的影响：胡慎柔尝谓“人之一身，生死系于脾胃”，其“凡治诸症皆以保护脾胃为主，渊源本于东垣而化裁宗诸薛氏”(《慎柔五书》提要)书中多处引东垣之论，如：“淡渗泻阳，阳虚则火起，此东垣云，持斋之人多胃虚”“东垣《脾胃论》盛衰用药禁论岂可不熟读乎？”“东垣云里虚则急”“发热之症肺热者轻手乃得，微按全无”“东垣云……有所劳伤皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土……”及用东垣清暑益气之法治痿倦……等，但《慎柔五书》亦有开渠，如：在助阳上，云：内伤发热不退莫如补中益气加附子芪草倍之；阳气虚黄芪性缓不能达表，附子引之，且运用补中益气与六味地黄丸(阳虚陷入阴分之证)或八味丸合用，在脾胃气机升降上更提到：“阳气不能四达，肺脾之气不能下输……”，治“一人常梦遗……补中益气加茯苓、半夏、石菖蒲亦一升一降之道也”特别创“养脾阴秘法”用四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬煎去头煎不用，止服第二煎第三煎，云：“盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味，淡养胃气，微甘养脾阴”。对《慎柔五书》周学海虽云其“药力太薄，法少变化”但仍不失为有己见之作，可资参考。

近代张锡纯创大气下陷论，拟名方升陷汤。张氏是读东垣书的，曾云：“愚少时观东垣书，至此心尝疑之……而究嫌其立言欠妥”，但思考之虽开了新渠，与东垣学说亦不无瓜葛。首先气陷证乃东垣学说的重要内容，《里中医案》中用补中益气汤即明确云“中气下陷”，张锡纯的气陷重在大气(即宗气)，落在心肺上，东垣的气陷落在中气脾胃上，而气陷则一、再者，张锡纯之升陷汤用生黄芪、升麻、柴胡亦与东垣选药雷同。

张氏云：“夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。若但大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用……”

从临床上看，气陷证亦有大气下陷中气下陷同居者(侧重点有时不同)，如一些肺癌晚期患者有些出现大气下陷证，但同时又有脾胃之气下陷，一些晚期消化系恶性肿瘤，有时现中气下陷证，但同时又具大气下陷证候，二者应有统而论之之点，有开渠汇流之处。

关于补中益气汤之甘温何以去热，升麻柴胡之功用，补中益气之气为何气，补中益气汤可以有多个方剂的化裁而发挥多向调节作用及据证用于肿瘤热，经治晚期高龄胃癌患者，获得显效的病例[3-4]及张锡纯大气理论对某些心脏疾患治疗的指导[2]，笔者已有论及。

当然，如何“开渠”“汇流”尚需深入研究。

著书立说难于十全，东垣著述亦如此。

这是因为“从古立言，止就一端而论”(《医通》)“一端”之外，议其不全予以补充，亦有开“渠”意义。

对补中益气汤，一些医家也多有议其不全的，有云：东垣专事升阳，洄溪章杏云皆非之。《景岳全书》云补中益气“实有不散而散之意……若全无表邪寒热，而但有中气亏甚者，则升柴之类，大非所宜。”“即曰此汤以补剂为主，而惟藉升柴以引达清气，不知微虚者犹可出入，大虚者必难假借。”又云“今人以劳倦伤阴而精血受病者为尤多，芪术亦有不相宜者”，故制理阴煎，以熟地、当归、炙甘草、干姜或加肉桂并附加减法，以治脾肾中虚，真阴虚弱宜温润者用之，景岳之论可以说为补中益气汤之外的又一途，亦可说又开一渠。再者，如东垣清暑益气汤，实参洁古“肺主气，夏热火盛灼金则肺多伤而气虚”之论而设，徐灵胎则批其“杂出不论，古人制方之义至此而尽，医道之一厄也”，王孟英则云“有清暑之名，无清暑之实”，乃气虚湿盛兼吸微者可用，体实脉盛而虽虚不甚及津涸烦渴多火者不可用。又云：伤暑倦怠投参、麦、五味立效，然必审其无外感也，若有暑邪，一投立危，并另拟一清暑益气汤，思之，灵胎之语实有所偏激而王孟英之清暑益气汤确较优，但其暑当清，气当益则源于东垣之论，况方名亦同，再者东垣之半夏白术天麻汤治痰厥头痛，实参洁古天麻半夏汤之意而拟，言痰厥头痛非半夏不能疗，风虚内作非天麻不能除，实亦遵洁古之论，而《医学心悟》之半夏白术天麻汤则较东垣方为简，但半夏天麻之用则同于东垣之论，且方名亦与之同，此亦可谓“开渠”补全之举。

3.3 汇“溪”成“江”

中气下陷与大气下陷之离合；益气与助阳；气之升与降的统一思考；益脾胃之气与养脾胃之阴；补中益气汤之医案思考。

4 东垣临床运用《内经》理论，也有“开渠”

4.1 源流

如《内经》九窍不利肠胃之所生也。

4.2 开渠

《脾胃论》有“脾胃虚则九窍不通论”，临床治疗二便异常特别是运用风类药上(《医学启源》药类法象，将荆芥、防风、羌活、独活、柴胡……等列于“风升生”中，严格讲这些药功用上不单是“风类”，为简便姑且如此称之)有突出认识。以小便言之，通气防风汤下：《肺经》云“小便数而欠者，风热乘其肺，当泻风热，以通气防风汤主之”，“如小便遗失者，肺气虚也……以黄芪人参类补之”。羌活胜湿汤下云：小便淋溲，邪在少阳厥阴，亦用太阳经药，更加柴胡半钱，并云：肾肝之病，同一治，为俱在下焦，非风药行经不可，肾之脾胃虚治验：“体重，肢体疼痛，大便泄并下者三，而小便闭塞”，此大便泄而小便闭塞，治以升阳之药，羌活独活升麻各一钱，防风炙甘草各半钱服之一服乃愈，言：大法“寒湿之胜助风以平之”，“下者举之。此得阳气升腾故愈，是因曲而为之直也”。此小便“遗失”、“淋溲”、“数而欠”“小便闭塞”均用风类药，还有一途，《兰室秘藏》“小便淋闭论”言“易上老云，寒在胸中，遏绝不入，热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞”而拟通关丸，一名滋肾丸，黄柏知母肉桂组方治热在下焦之小便闭，又对热在上焦小便闭涩不利用清肺饮子，血涩气不通，小便闭塞用导气除湿汤，二途可以说为小便异常之治开了两大渠道。

以大便异常言之

黄芪人参汤下言：大便“如不利者，非血结，血秘而不通也……只常服黄芪人参汤，药只用羌活防风各五钱二味咀以水四盏煎至一盏，去渣，空心服之，其大便必大走也，一服便止”，用风类药量之大在东垣方中是少见的而其效甚捷，值得研究。

“肠风下血论”升阳除湿防风汤下“如大便闭塞，或里急后重数至圊而不能便或少有白脓或少有血，慎勿利之……以升阳除湿防风汤，举其阳则阴气自降矣”，同时指出“如此证飧泄不禁，以此药导其湿，如飧泄及泄不止，以风药升阳”又显示了用风类药的双向调节作用。

东垣用药可以说启后人之思，如：《里中医案》治小便癃涩案，痰火喘嗽小便癃闭，脉右寸独大，辨为金燥不能生水而以生脉散加紫苑一剂而溲如泉涌。

需要思考的是，医者拟定之方剂，有的自己并无方解，他人做方解虽有一定意义，但不一定只“一途”而解。如景岳引刘草窗痛泻要方治痛泻，刘草窗并无方解，一般依吴鹤皋之解为“脾虚肝实”(全国中医学院教材《方剂学》)，所谓肝强脾弱，以白芍泻肝木，防风散肝，不无道理，但尚可考虑另一解：立在“痛”上，痛则缓之(以现今言可谓“解痉”)，此白芍之功。补中益气汤加味即有腹痛加芍药，脾胃胜衰论也有“中焦用白芍则脾中升阳，肝胆之邪不敢犯也”，防风为风类药，风类药在二便异常中之应用已如上述，故白芍不单为泻肝木，防风亦不单为散肝，再者，东垣的橘皮枳术丸用橘皮，对此，其言“此药久久益胃气，令不复致伤也”，此亦显橘皮益胃气之用，至于白术健脾已成公论，按此痛泻要方之四药，其方解重点应落在脾胃上，理解点不同就会有不同的扩展、开渠。再分析上文升阳除湿防风汤，该方由苍术、防风、白术、白茯苓、白芍药组成，去苍术、茯苓加陈皮即是痛泻要方，难说刘草窗之痛泻要方没有易水学说的痕迹。

再接上文东垣应用风类药言之，笔者临床所验，有的风类药组成的小方疗效确切，灵活运用会引发“开渠”，例如选奇汤，《兰室秘藏》《东垣试效方》均有记载(二书所载服用量及服法稍有差别，前者每服五钱，食后服，后者云每服三钱，时时服。此点引一小议：前人有些论述有时不统一，提示学习者不要拘于一个“框子”，此方服法亦然，食后服乃风药上行之考虑，时时服可理解为常服，亦可理解为病发时服，思之还是病发服为宜)，以之治眉骨痛，其效可靠，思之有“镇痛”之功，再思之风性善动，“动乃风症”以此方加秦艽川芎治疗睑痉挛，疗效颇佳，并又化裁治愈“频频点头”患者，又思其有“缓急”之功，以之合牵正散治口眼喎斜(喎斜者，面一侧为“缓”，另侧则为“拘急”也)疗效甚于单用牵正散，原觉口眼喎斜以早用该方为佳，近日(2022年7月22日)治一肾病综合征患者(河南人)面瘫4年，多法(包括针灸、外用药)治之无效，以该法治之，三周竟几愈。又联想“巅顶之上惟风药可及”治一因工伤头皮大部撕脱后剧烈头痛案，先以养血活血治疗，效欠佳而原方加羌活、防风、藁本后获显效，不但痛止(后随访2年痛未再发)且头发长出几如常人，诸治验可以说由一治眉骨痛引申开了几个应用“渠道”。

4.3 汇“溪”成“江”

洁古“风升生”的临床研究。

5 抓“点”谋“开渠”

5.1 源流

东垣对一些药物的应用也值得思考引申。

如生甘草、炙甘草并用，生地、熟地并用等，均值得扩容探之，对一些药物还应注意抓“点”，在其运用之外求应用。

5.2 开渠

如《脾胃论》载方神保丸，由木香、胡椒各二钱五分，巴豆十枚，干蝎七枚组方，笔者注意到：一为治“痛”甚广，所论涉及心膈痛、腹痛、血痛、肾气痛、胁下痛；二为重用干蝎。

《脾胃论》用药“宜禁论”谈到：又如脉弦而服平胃散，脉缓而服黄芪建中汤，乃“实实虚虚，皆所当禁也”，提示胃虚者黄芪建中汤之用法。考虑上述几点，笔者临床对脐腹痛，适于小建中汤证者以小建中汤加全蝎屡多获效，并对一胃癌患者腹部淋巴结肿大疑癌转移而腹痛者以小建中汤加全蝎化裁治之，近年余每方均用全蝎，症状及淋巴结肿大消失，随访多年，情况良好。

笔者尝言研究医家学术，读其著述需思考：(1)是什么？(学术内容)(2)为什么？(所言之论)(3)怎么样？(结合临床识其价值)(4)怎么办？(应该干什么)。怎么办，贵在开渠道注水，汇溪而成流，不做学术的“复印机”，争做如悟空之金箍棒，可谓易水学派学术研究之一法也。