基层医疗机构推行家庭医生签约服务制度存在的问题及优化策略

宋金霞，李明刚，李冬霞，周文霞，岳伟

德州市陵城区糜镇卫生院，山东德州 253509

目前我国优质医疗资源均集中于大医院，未完全发挥基层医疗机构作用。因此，为更好地处理基层医疗、健康、卫生等问题，我国开始革新医疗体系，引入家庭医生签约服务模式。通过持续完善推进家庭医生签约服务，加强医防融合，落实分级诊疗，补短板、强弱项，可有效满足区域群众多样化的健康服务需求，还可进一步推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，进而提升基层医疗卫生机构服务能力，使其成为群众健康的守门人，增强群众对改革的获得感和满意度的基石。

1 当前家庭签约医生签约能力现状及要求

当前基层医疗机构医务人员承担着防治传染病、接种疫苗、门诊、健康指导及妇幼等医疗职责，日常工作中身兼数职，但薪酬与其职责不匹配，且培训、晋升机会较小，因此基层医疗人员工作积极性较低。此外，我国人口老龄化发展大背景下，各种慢性病发病风险均显著提升，加上人民群众对健康重视度提升，突出了家庭护理、家庭医疗服务、家庭康复指导等医疗需求，因此家庭医生签约服务应运而生[1]。此外，不同慢性疾病患者对家庭医生服务需求不同，这就要求家庭医生在日常实践中不断提升自身服务能力、质量及技术水平。

2 基层医疗问题及家庭医生签约医生发展问题

2.1 人才储备不足

基层医疗服务中存在人才储备不足问题，尤其全科医生较少，全科医生在基层承担预防保健、慢性病管理和康复、常见病多发病诊疗和转诊、健康管理等一体化服务；近几年全科医生队伍虽逐年扩大，但仍存在水平不高、总量不足、岗位吸引力不强、分布不均衡等问题，无法满足现代人群就医需求，尤其农村医疗人才更为欠缺，致基层医疗服务压力增加。

2.2 签约服务质量不高。

一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，部分地区在推进签约服务过程中重数量而不重质量，“被签约”“签而不约”现象时有发生，居民获得感不强。

2.3 医疗队伍稳定性差且服务体系不健全

基层医疗服务体系中，高学历人才或执业医师较少，甚至存在卫校毕业生或乡村医生。基层医疗机构环境简陋、工资低、晋升空间小，因此难以留住医学毕业生，导致基层医疗机构人才流动大。部分地区家庭医生签约服务支持性政策还不到位，家庭医生团队的激励机制不足，激励作用没有得到充分发挥。

基层医疗服务在医生培养、制度落实等方面仍处于探索阶段，且基层群众对医疗服务认知不足、基层医师数量有限等，均限制了基层医疗服务发展。由于基层医疗服务体系不健全，部分慢性疾病患者未接受综合、持续、个体化医疗服务，加上基层医师缺少进修、学习机会，自身技术水平有限，导致慢性疾病控制不佳，增加患者致残、致死率[2]。

2.4 现有医学培训制度与基层需求脱轨

当前我国医务人员培训均为二级或二级以上医院学术会议，针对基层实际服务需求开展的医学会议或医学培训相对较少，导致基层服务人员缺乏系统性学习。因此基层医院难以处理部分疑难病症，导致基层医务人员参与医学培训仅为积累学分，并不能用于日常工作中[3]。

2.5 签约服务的宣传力度不够，与居民的较高预期存在差距

家庭医师签约模式中，医师主动上门服务，与传统到院就诊模式不同，方便了居民就医。但基层医生尚存在“医不扣门”传统思想，且部分居民思想观念仍停滞在生病了才去医院的老旧观念中，对签约医师信任度、接受度不足。

3 基层医疗机构对家庭医生签约服务优化策略

3.1 重视基层医疗服务人才储备

各级政府需针对基层医疗机构实际情况制订培训计划，以拓宽基层医师视野、提升基层医师技能，进而提升总体水平[4]。采取专项培训、病例讨论、专科讲座等多方式提升基层医师技能。此外，还需充分运用互联网资源，积极创建医师交流学习平台，鼓励基层医务人员利用零散时间学习，以提升基层医疗服务整体水平。与此同时，基层医疗机构要持续发展壮大基层医疗卫生人才队伍，增加人员培养数量，创新人才使用机制，引入高学历、高技术水平人才，重视人才储备。健全和完善人才工作机制，制订人才引进规划和优惠政策，完善薪酬制度和提高薪酬待遇，以广阔的视野招贤纳士，通过打通县乡两级编制、县聘乡用、乡聘村用、定向培养、多点执业等方式，增加基层医疗卫生人才供给；另外以创新医院文化建设来凝聚人、鼓舞人、激励人，打造好的平台，吸引人、留住人。

3.2 制定家庭医生签约服务政策

建立家庭医生签约服务团队，推进医防融合慢病管理服务新模式，建立“三高共管、三级协同、医防融合”的一体化服务体系，进一步做实做细家庭医生签约服务。完善基层首诊、转诊制度，创建医共体及区域性医疗联合体，患者可直接转至当地二、三级医院治疗，在二、三级医院享受优先检查、优先住院等医疗政策。以高血压、高血糖、高血脂等慢病健康管理为突破口，以家庭医生签约服务团队为中心，通过医防融合，实现家庭医生服务团队对医疗和公共卫生服务的整体管理，最终实现用医疗保障公卫，用公卫促医疗的全部融合，形成医疗和公共卫生互促互进的工作机制。

3.3 家庭医师签约服务纳入医保及地方财政保障

家庭医师签约服务纳入医保范围，同时完善医保报销明细，保障签约居民就诊能够享受医保政策，减少医疗费用占比。同时积极协调卫生健康行政部门，争取地方财政部门的大力支持，推进基层绩效工资改革和基层补偿机制改革，确保家庭医生签约服务工作的后勤保障及签约工作的持续性。

3.4 壮大家庭签约医生队伍

拓宽全科医生招聘渠道，壮大家庭签约医生队伍。可采取定向培养、聘请退休医生、特训转岗及提升学历等多方案增加基层家庭签约医生人数、提升家庭签约服务整体质量[5]。此外，还需完善家庭签约医师工资补偿机制，以提升家庭签约医生工作积极性。进一步加强服务团队的融合，组建由全科医生、公卫医生、社区护士等参与的家庭医生签约团队，各家庭医生签约团队可以共享二、三级医院的专科医师、中医师、药师、康复师、心理咨询师等资源。以“全科为主、全专结合”，建设特色专科服务区，打造“专科门诊﹢全专联合门诊”[6]。

3.5 为贫困人口提供建档签约服务

基层医疗机构需结合当地扶贫政策，为贫困慢病居民提供建档签约服务。在取得贫困居民同意后，对低收入人口进行建档，并为每户确定首诊责任医生，全面覆盖低收入人口签约服务，为其提供全程、连续性医疗服务[7]。此外，当地政府还需积极宣传家庭医生签约服务，使居民充分认识家庭医生，同时提供每年一次免费体检服务，督促民众定期体检，结合体检结果，由家庭医生上门访视，为签约居民提供医疗服务。

3.6 改善绩效考核管理

将基本医疗、基本公卫、慢病管理纳入考核内容，强化激励约束机制。医务人员收入由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，充分尊重团队长、家庭医生、各科室主任的用工、人事和分配权，以“三级管理、交叉考核、自主分配”模式为基准，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优得的内部分配机制[8]。

3.7 加强“互联网+”签约服务

在信息化高速发展的当下，运用手机APP或互联网技术在线签约，并提供预约就诊、健康咨询、查询检查报告及家庭医生后期随访等工作，提升家庭医生签约服务效率[9]。此外，还可利用微信、短信等平台为签约居民提供健康管理、营养管理等基础医疗服务，拉近医患关系，提升签约居民满意度，建立医共体内区域性健康平台，实现互联、互通：①上、下级医疗机构之间诊疗信息的互通和互享，由此保证患者诊疗信息的区域连续性，实现医疗与公共卫生服务的横向全面融合，为实现居民的全生命周期健康管理奠定良好基础[10]。②基于网络或手机等方式，使签约居民能够享受到远程门诊，确保医防融合管理团队服务不会受到时空、时间限制，促进公共卫生信息和医疗信息之间的有机融合[11-12]。这样既能对基础公共卫生医疗服务内容加以丰富，又能提高基层医疗卫生机构的服务效率与质量。

4 结语

通过家庭医生签约工作的开展，使基层医疗卫生机构进一步转变医疗服务模式，逐步实现整体的“三个转变”：从坐等医疗向上门服务转变；从医疗、预防各自为政向医防紧密融合转变；从以疾病为中心向以人民健康为中心转变。积极推进医防融合慢性病管理服务，建立“三高共管、三级协同、医防融合”的一体化服务体系，为群众提供全方位、全周期的健康服务，促使基层医疗机构合理配置并整合医疗、公共卫生服务和家庭医生签约服务团队的资源，让医疗逐渐渗透到基本公共卫生服务中，形成“未病早防治、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系，着力建机制、构体系、强基层、补短板、提能力，有力有序地推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，逐步提升基层医疗机构的现代化管理和服务水平，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务，实现家庭医生服务团队对医疗和公共卫生服务的整体管理，实现用医疗保障公卫，用公卫促医疗的全部融合，形成医疗和公共卫生互促互进的工作机制。进一步构建分级诊疗的就医新格局，加强和大力提升人民群众对基层医疗卫生服务的依从性和满意度。